廖冬菊 劉紅梅 周 燕 羅清香

江西省新余市仙女湖區(qū)計生局，江西新余 338015

米非司酮配伍米索前列醇用于終止49 d之內(nèi)的早期妊娠在我國已廣泛應(yīng)用于臨床，其完全流產(chǎn)率達90%以上，但其流產(chǎn)后陰道出血多、時間長仍然是急待解決的問題。2010年12月—2012年3月在該計生局要求行藥物流產(chǎn)現(xiàn)分析42例早孕婦女選用米非司酮配伍米索前列醇行藥物流產(chǎn)后加服甲基睪丸素臨療效并觀察其陰道出血時間，并與33例僅常規(guī)加服益母草沖劑的婦女進行對照比較，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取75例妊娠婦女，隨機分為觀察組和對照組，觀察組42例，對照組 33例，年齡為 23～40歲，平均為 26.5歲，停經(jīng)＜49 d，B超確診為宮內(nèi)妊娠，自愿要求實行藥物流產(chǎn)的健康婦女，特別是人工流產(chǎn)的高危對象（多次人工流產(chǎn)史、對手術(shù)流產(chǎn)有恐懼與顧慮心理者），均詳細(xì)告知患者手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，均取得患者理解，并自愿要求行藥物流產(chǎn)的健康婦女，均無應(yīng)用米非司酮及米索前列醇藥物禁忌癥。

1.2 方法

觀察組口服米非司酮75mg，每日上午8時頓服1次，連服2 d，用藥前后2 h禁食，第3天上午8時頓服或陰道后穹窿塞用米索前列醇600 ug，在該院觀察見胚囊排出后，加服甲基睪丸素25 mg，3 次/d，連服 5 d，益母草沖劑 15 g，2 次/d，連服 5 d；對照組藥物流產(chǎn)方法和劑量同觀察組，胚囊排出后只加服益母草沖劑15 g，2次/d，連服5 d。隨訪并記錄陰道出血時間。

1.3 藥流療效判定標(biāo)準(zhǔn)

完全流產(chǎn)：服用藥物后可以看見完整孕囊排出或者未見孕囊排出但B超證實宮內(nèi)孕囊消失，HCG（-），少量出血或出血自然停止B超檢查顯示宮內(nèi)回聲均勻，內(nèi)膜線呈線性、完整。不全流產(chǎn)：服用藥物后孕囊排出，但由于出血過多進行刮宮者或者陰道出血時間長達2周以上，B超顯示宮內(nèi)殘留>1.0 cm。失敗:服用藥物后觀察8 h還未排出孕囊，B超證實宮內(nèi)仍有孕囊存在，胚胎繼續(xù)或停止發(fā)育，采用人工流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者。

1.4 療效觀察及隨訪方法

叮囑患者服用藥物第3 d來院留觀，胚囊排出后，觀察1 h后方可離院。觀察組給予抗生素、甲基睪丸素和益母草沖劑服用，對照組則給予抗生素、益母草沖劑服用，均預(yù)約第8、15 d及月經(jīng)來潮時隨訪。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SSPS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組的流產(chǎn)結(jié)果

觀察組完全流產(chǎn)率95.24%，對照組完全流產(chǎn)率90.1%，兩組完全流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組藥物流產(chǎn)結(jié)果的比較[n（%）]

2.2 兩組陰道出血時間的比較結(jié)果

觀察組出血平均時間為7 d,對照組出血時間平均在8～14 d左右，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組在出血時間7 d之內(nèi)、14 d以內(nèi)及以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組陰道出血時間的比較[n（%）]

3 討論

米非司酮配伍米索前列醇用于終止49 d以內(nèi)的早期妊娠，效果雖然肯定，完全流產(chǎn)率達90%以上，而且較人工流產(chǎn)手術(shù)痛苦小，但因仍存在不全流產(chǎn)率偏高約達5%～10%，流產(chǎn)后陰道出血時間長、出血量偏多的不足，出血時間平均在15 d左右，有部分甚至延長至30～40 d以上[1-2]，故仍受到廣泛的關(guān)注。

藥物流產(chǎn)中的米非司酮為甾體類激素，與孕酮受體結(jié)合能力為孕酮的3～5倍，主要通過競爭內(nèi)膜（蛻膜）的孕酮受體，阻斷孕酮的作用，使妊娠蛻膜變性、出血、壞死，直至流產(chǎn)。而米索前列醇則是一種前列腺素衍生物，有抑制子宮頸膠原纖維合成、擴張和軟化子宮頸的作用，同時可興奮子宮肌、加強子宮收縮，促使壞死的胚囊排出體外。藥物流產(chǎn)后出血有多方面的原因：如絨毛或蛻膜殘留、子宮收縮乏力以及繼發(fā)的宮內(nèi)感染等，其中，最主要的就是蛻膜變性退化不全及孕產(chǎn)物排出不全。段云葵等[3]利用B超監(jiān)測藥物流產(chǎn)后陰道出血患者蛻膜殘留量由少變多的動態(tài)變化并由此提出了“蛻膜三明治”構(gòu)造模式。此模式為：表層（朝向?qū)m腔面）是藥物作用后變性不全或兼有未變性的正常蛻膜層，中層是反復(fù)出血、血腫形成的機化層，內(nèi)層是新生的子宮內(nèi)膜層。因為表層蛻膜上殘留的滋養(yǎng)葉細(xì)胞的侵蝕性以及內(nèi)分泌功能的持續(xù)作用，中層出血機化，使兩層像膠水一樣把內(nèi)層緊緊粘牢。隨著“蛻膜三明治”的形成，使子宮腔的容積增大，從而加重子宮內(nèi)膜的負(fù)擔(dān)，在各種誘因的作用下，使原已脆弱的“三明治”出現(xiàn)了局部瓦片樣坍塌，引起陰道反復(fù)出血。陰道反復(fù)出血可以造成子宮與盆腔繼發(fā)感染，使盆腔始終處于充血與淤血的病理狀態(tài)之中，使陰道出血進一步加重。

甲基睪丸素屬雄性甾體激素，在30～50年代就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)雄性激素有抗生育的作用，近年來臨床研究表明：早孕的婦女服用甲基睪丸素可以降低蛻膜組織雌、孕激素受體含量，造成蛻膜及絨毛組織退化變性，其與前列腺素合用能促使蛻膜及絨毛組織大片或完整排出，減少出血量，縮短出血時間。另有學(xué)者[4]稱甲基睪丸素為肌肉緊張劑，可直接作用于子宮肌層血管，使之收縮，減少子宮血流量，從而減少陰道出血量，縮短出血時間。現(xiàn)通過應(yīng)用甲基睪丸素縮短藥流后陰道出血時間，取得了理想的效果，并減少了因持續(xù)的陰道出血導(dǎo)致的宮內(nèi)感染、盆腔感染、宮外孕、繼發(fā)不孕等不良反應(yīng)。

[1]桑國衛(wèi),翁黎駒,邵慶翔,等.不同劑量米非司酮和米索前列醇終止早孕的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1994,29（12）:735-738.

[2]巫義秦,劉佩靈,富煒,等.米非司酮配伍米索前列醇兩種給藥途徑抗早孕256例臨床觀察[J].中華計劃生育雜志,1997,32（6）:364-365.

[3]段云葵，閆素文，吳海燕，等.甲基睪丸素治療藥物流產(chǎn)后陰道出血31例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000,16(6):383.

[4]童曉霞.甲基睪丸素輔助早期妊娠藥物流產(chǎn)100例臨床觀察[J].中國航天醫(yī)藥雜志，2004,6(3):29-31.