張繼華，王強，謝家興，魏娜，張紅云

很多腦血管病患者存在不同程度的認知功能損害，血管性認知障礙[1]影響患者的康復訓練效果，住院時間延長[2]。本研究探討認知功能強化訓練對腦卒中患者康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2011年10月在中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院住院的腦卒中患者80例，入選標準：①首發(fā)腦卒中，病程1～6個月；②年齡>20歲，小學文化程度以上，可配合研究；③簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)[3]評分13～18分。排除標準：①既往有神經系統疾病和精神病病史；②伴其他系統性疾病影響訓練。分為對照組和干預組，每組40例。兩組年齡、性別比較均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

1.2 干預方法 干預組在一般護理的基礎上給予3個月的強化認知訓練護理，對照組僅進行傳統的康復護理。

1.2.1 一般護理 病房燈光明亮，病室內物品簡單、擺放整齊，對日常用物定點、定位。特殊物品或場所，如服飾、床頭、浴室、廁所等，用圖片或文字做出明顯、直觀、簡單、具有吸引力的標志，幫助患者認知。在病室掛上時鐘和日歷，以幫助建立時間概念。

與患者交談先稱呼患者的姓名，并介紹自己，以引起注意；放慢語速，面帶微笑，可配合身體語言，增加患者安全感，增進親和力，贏得患者信任。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 常規(guī)日常生活活動能力(ADL)指導

1.2.2.1 更衣 根據患者具體情況，教會患者一套固定的穿衣方法?；颊呙刻旆磸途毩?，直至掌握要領。如患者不能分辨衣服的上下或前后，教患者在每次穿衣之前一定將衣服放在固定的位置，如床上，有扣子的一面朝向床面，領口向上；將褲子放在大腿上，拉鏈朝上；也可將衣服的上下前后貼上明顯標記以示區(qū)分。正確的著衣順序是先患側再健側，脫衣則相反?？蓪⒏马樞蛴娩浺魴C錄下來，練習時聽錄音提示完成。衣服的選擇要簡單、寬松、顏色統一，褲帶用松緊帶取代。每次10 min，每天至少2次，每周7 d。

1.2.2.2 如廁 固定時間引導患者按時如廁，留意觀察患者上衛(wèi)生間前的跡象，如局促不安，拽衣服等[4]。選擇坐式馬桶，如廁途中及門上有明顯的標記，經常強化記憶，認識標記。

1.2.2.3 清潔 指導患者正確的清潔方法，如：擰毛巾時將毛巾纏繞于水龍頭，用健手完成；擠牙膏時用牙齒咬住牙刷，健手完成動作。每天至少2次，每周7d。

1.2.2.4 轉移 幫助患者選擇合適的輪椅，輪椅與床成30o～45o，置于患者的健側；轉移時要有他人給予保護以防跌倒。每天4次，每周7d。

1.2.2.5 上下樓梯 訓練時要在患側保護患者；上樓梯時先健側后患側，下樓梯時相反。每次20 min，每天2次，每周7d。

1.2.2.6 生活習慣養(yǎng)成 讓患者養(yǎng)成良好的生活習慣，包括不吸煙喝酒、多聽音樂、少看電視、多與家人交流、按時作息、多吃新鮮蔬菜水果、補充維生素、多運動，培養(yǎng)下棋、聽音樂等良好愛好[5]。

1.2.3 強化認知功能訓練

1.2.3.1 記憶力訓練 訓練者反復給患者講解數字、文字、圖片、實物，讓患者反復記憶，讓患者通過回憶寫下所看到的物品名稱；逐步增加物品數量，反復訓練[2]。訓練可隨時隨地進行。應避免患者出現反感情緒。每次30 min，每天2次，每周7 d。

1.2.3.2 注意力和協調力的訓練 根據患者的智力缺損程度和興趣愛好，采取多種形式的訓練。如分撿豆子、折紙、搓紙球、填圖畫等，訓練患者肢體的協調能力和配合能力。每次20 min，每天1次，每周7 d。

1.2.3.3 邏輯思維訓練 包括復述性訓練、聽語指圖訓練、讀寫訓練。如讓患者從物品、食品、動物、植物等項目中任選一項，讓患者說出與之同類的食物，并進行分類。訓練者應經常與患者交流，鼓勵患者表達自己的想法。每次20 min，每天1次，每周7 d。

1.2.3.4 計算力訓練 根據患者的病情和文化程度，由簡單到復雜反復進行。訓練可結合實際生活，如買菜花了多少錢的計算，玩撲克牌、智力拼圖等。每次20 min，每天1次，每周7 d。

1.2.3.5 感知障礙的訓練 感知障礙主要包括半側空間忽略[6]及失認癥兩種。半側空間忽略主要表現為患者在完成各種空間行為作業(yè)時，對患側刺激無反應。如進食時會忽略患側的食物，行走時撞在忽略側的物體上。護理人員可將患者的所有用品放其患側，任何人與患者交流時站在其患側，以引起患者對忽略側的注意。

失認癥主要表現在物體識別、聲音識別、人物識別方面出現障礙。如患者對以前的親人、朋友不認識，對于熟悉的物品不認識。失認癥包括體象、視覺和聽覺失認，護理人員可根據不同類型采取相應的護理方法。對于體象失認患者，護士可通過刺激患者的某一身體部位讓患者說出該部位的名稱；對于視覺失認患者，護士可讓患者認圖片及家人的照片等。每次20 min，每天1次，每周7d。

以上訓練周一至周五在護士指導下進行，并教會患者及家屬訓練方法，周末由家屬陪同訓練。

1.2.3.6 訓練原則 在給患者制定護理計劃時，要根據患者的具體情況具體對待[7]：①訓練中要根據認知障礙嚴重程度不同，采取相應的訓練方法；②訓練時要循序漸進，由簡單到復雜；③要經常鼓勵患者，激發(fā)患者的積極性，使患者樂于接受；④訓練要集日常性、傳遞性、實物性、交流性、視聽覺刺激于一體，“一對一”和集體訓練相結合；⑤家屬參與，使家屬掌握訓練方法，隨時對患者進行訓練。

1.3 評定方法 采用改良Barthel指數(MBI)[8]和MMSE于干預前及干預3個月后進行評定。

2 結果

干預前，兩組MMSE和MBI評分無顯著性差異(P>0.05)。干預后，干預組MMSE和MBI評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，評分差值干預組顯著優(yōu)于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 治療前后兩組MMSE評分比較

3 討論

血管性認知功能障礙系由腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的從輕度認知功能障礙到癡呆的一大類綜合征[9]。腦卒中伴血管性認知功能障礙發(fā)生率為48.36%～61%[10]。認知障礙患者往往不能與醫(yī)生、護士及康復治療師很好配合，延緩了康復進程，患者的住院時間延長。在常規(guī)康復護理的同時給予患者有針對性的強化認知訓練，可明顯提高患者的注意力、記憶力、情感、思維及智力，提高患者的依從性，患者可積極投入到康復訓練中，加快康復進展，縮短住院時間，提高生活質量。

中樞神經系統的可塑性是腦卒中神經功能恢復的基礎。強化認知訓練可以誘發(fā)與運動、學習、記憶等相關的腦區(qū)產生明顯的可塑性變化，啟動突觸產生，同時還可以在功能形成過程中選擇突觸連接[11]。Zanetti等發(fā)現，強化認知訓練可以使認知功能障礙患者MMSE評分有一定提高[12]。王植英等報道，接受強化護理的患者，智力、社會適應能力、認知及行為記憶能力均有明顯改善[13]。本研究結果與之相符。

目前對于血管性認知功能障礙雖無徹底治愈的醫(yī)療手段，但采用強化認知訓練，同時配合藥物等綜合治療，可以有效提高患者的日常生活活動能力，減少意外發(fā)生，延緩病情發(fā)展，使患者得以回歸家庭和社會。我們同時強調個體化治療，針對患者不同特點采取不同的治療措施。鑒于本研究樣本量少，觀察時間短，尚需大樣本更加深入的研究。

[1]李建軍.綜合康復學[M].北京:求真出版社,2009:275,567.

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[3]冷軍,陳勇,賈海濤.臨床康復常用評定量表[M].濟南:山東科學技術出版社,2011.

[4]楊莘.神經疾病特色護理技術[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:204.

[5]史艷,解慶.早期康復護理對急性期腦卒中偏癱患者繼發(fā)障礙的影響[J].中國康復理論與實踐,2006,12(9):819-820.

[6]俸獻珠.血管性認知障礙患者的康復護理進展[J].護理學雜志,2011,26(17):94-96.

[7]潘燕.護理干預對血管性癡呆患者認知功能的影響[J].國際護理學雜志,2010,29(11):1670-1673.

[8]賈建平.中國癡呆與認知障礙診治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:53-54.

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[11]周秋敏,吳海珍,湯紅,等.強化護理干預對老年血管性癡呆患者功能恢復的影響[J].中華現代護理雜志,2011,17(27):3243-3246.

[12]Zanetti O,Frisoni GB.Reality orientation therapy in Alzheimer's disease:Useful or not.A controlled study[J].Alzheimer Dis Assoc Disord,1995,(9):132-138.

[13]王植英,呂金英,單春蛾.老年血管性癡呆的3R強化護理[J].齊魯護理雜志,2000,6(4):254.