陳梅娟，黃苑萍

(南寧市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530001)

異位妊娠早期診斷及中西醫(yī)結合保守治療觀察

陳梅娟，黃苑萍

(南寧市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530001)

目的探討異位妊娠早期診斷的有效方法及中西醫(yī)結合保守治療的臨床效果。方法我院2009年3月至2011年3月早期異位妊娠患者102例，根據(jù)檢查方法分為觀察組1及對照組1，觀察組1(n=58)行血β-HCG、孕酮、陰道彩色超聲波檢查，對照組1(n=44)只行血β-HCG、陰道彩色超聲波檢查，比較兩組確診正確率、確診時間；根據(jù)治療方案隨機分成觀察組2及對照組2，觀察組2(n=62)采用中西醫(yī)結合保守治療，對照組2(n=40)采用單純西醫(yī)保守治療40例，比較兩組治療療效。結果觀察組1和對照組1的確診正確率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但確診時間觀察組1比對照組1明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組2和對照組2保守成功率分別為91.94%、85.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論以血β-HCG、B超檢查是早期異位妊娠診斷的有效方法，聯(lián)合孕酮水平監(jiān)測使早期異位妊娠診斷更早。中西醫(yī)結合保守治療早期異位妊娠比單純西醫(yī)保守治療效果好，減少手術率，對迫切要求保留生育能力的婦女意義重大。

異位妊娠；早期診斷；中西醫(yī)結合；保守治療

異位妊娠是婦科急腹癥之一，近幾十年來發(fā)病率逐年提高，已嚴重危害了育齡婦女的生殖健康和生命。過去異位妊娠治療原則常以手術治療為主，現(xiàn)代由于診療技術不斷提高，更多的異位妊娠得以早發(fā)現(xiàn)，為減輕手術帶來的痛苦和損傷，保留患者生育功能，異位妊娠的保守治療在國內(nèi)廣泛開展[1]。本文旨在探討異位妊娠的早期診斷有效方法以及中西醫(yī)結合進行藥物保守治療的臨床療效，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年3月至2011年3月收治的異位妊娠328例，其中能早期診斷并自愿接受藥物保守治療的患者102例為入選對象，年齡20~36歲，平均(24.5±3.4)歲；已生育24例，未生育78例，平素月經(jīng)規(guī)則者84例，月經(jīng)周期40~60 d者18例；有停經(jīng)史89例，停經(jīng)天數(shù)35~58 d，無明顯停經(jīng)史13例；不規(guī)則陰道流血68例；有下腹痛45例；腰酸脹者18例；尿HCG陽性82例，弱陽性16例，陰性4例。入院時患者的白紅蛋白(Hb)為95~152 g/L。根據(jù)檢查方法分為兩組：以行血β-HCG、孕酮、陰道彩色超聲波檢查58例為觀察組1；只行血β-HCG、陰道彩色超聲波檢查44例為對照組1。按患者自愿選擇的治療方法分為中西醫(yī)結合保守治療62例(觀察組2)和單純西醫(yī)保守治療40例(對照組2)。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 觀察組1采用血β-HCG、孕酮檢測、陰道彩色超聲波檢查進行診斷；對照組1采用血β-HCG指標檢測、陰道彩色超聲波檢查進行診斷。兩組超聲波檢查了解宮內(nèi)外有無未孕囊，精確測量子宮內(nèi)膜厚度、附件包塊大小、盆腔積液，所有檢查每3~7 d復查一次。

1.2.2 診斷依據(jù)及保守治療指征 ①血β-HCG< 3 000 mIU/L；②血孕酮＜15 ng/ml；③B超檢查子宮內(nèi)膜不厚<1.5 cm，宮內(nèi)未見孕囊、附體區(qū)異常包塊，直徑≤3 cm；④無輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)證據(jù)；⑤腹腔內(nèi)無出血或出血≤200 ml；⑥患者有生育要求或不愿手術，自愿行保守治療；⑦生命征平穩(wěn)，肝、腎、凝血功能正常，且血常規(guī)Hb≥95 g/L，無藥物治療禁忌證。

1.2.3 治療方法 所有患者入院后均嚴格臥床，嚴密監(jiān)測生命征及腹痛、陰道流血情況。觀察組2：口服米非司酮(RU 48)150 mg空腹頓服，q12 h，服兩次后劑量改50 mg，共服6次，總劑量達500 mg，服藥后2 h方可進食；同時甲氨蝶呤(MTX)：50 mg/(kg·d)，單次肌肉注射1次/療程，并口服中藥“宮外孕Ⅱ號”方化裁7~10 d，1劑/d，水煎至400 ml分兩次服，方藥主要為：赤芍15 g、丹參15 g、桃仁12 g、三棱10 g、莪術10 g、蜈蚣6 g、五靈脂15 g、紫草40 g、蒲黃15 g、花粉40 g、元胡12 g。加中藥外治法予大黃、芒硝醋調熱敷雙下腹，1次/d，共7~10 d/療程。對照組2：口服米非司酮(RU48)，同時單次肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)，劑量、用法同觀察組2。治療后每3~7 d復查陰超了解盆腔包塊大小及盆腔積液，分別于用藥后第4、7天復查血HCG值，用藥1周后復查肝、腎功能、血常規(guī)，注意監(jiān)測藥物不良反應。

1.3 療效判定標準 ①治愈：患者腹痛消失，陰道流血停止，血β-HCG指標下降為正常值范圍(＜5 mIU/L)，B超提示附件包塊消失。②好轉：腹痛癥狀減輕，β-HCG指標下降，B超提示附件包塊無增大或縮小，盆腔積液減少或無改變。③無效：患者腹痛等癥狀加劇或無減輕，血β-HCG指標未見下降或升高，附件包塊增大，盆腔積液無改變或增多。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料均以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組1和對照組1的確診率、確診時間結果比較 兩組的確診率均為100%，確診時間觀察組1比對照組1明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 觀察組1和對照組1的確診率、確診時間比較(±s)

表1 觀察組1和對照組1的確診率、確診時間比較(±s)

觀察組1對照組1 58 44 58 44 100 100 32.3±5.8 38.7±7.6

2.2 觀察組2和對照組2保守治療療效 觀察組2比對照組2保守治療成功率明顯高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 觀察組2和對照組2保守治療療效比較(例)

3 討 論

異位妊娠(Ectopic pregnancy)是指受精卵種植于子宮體腔以外的部位的妊娠，又稱宮外孕[2]。宮外孕的發(fā)病以輸卵管炎為主要發(fā)病原因，近年來發(fā)生率有增長趨勢，早期診斷是根據(jù)患者的停經(jīng)史、陰道出血、腹痛以及血清β-HCG指標檢測，結合超聲檢測聯(lián)合診斷，基本可以確診宮外孕[3]。但大部分異位妊娠患者早期的臨床癥狀及體征并不典型，常與宮內(nèi)早早孕癥狀相似，B超在這一階段有較高的診斷價值：宮內(nèi)早早孕階段，妊娠卵巢黃體能夠分泌大量的孕激素加上合體滋養(yǎng)細胞分泌的HCG刺激，子宮內(nèi)膜增生肥厚，厚度通常>1.5 cm；宮外早早孕時，由于胚胎著床于缺乏完整蛻膜的宮外組織，導致絨毛發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細胞分泌極少量β-HCG，從而導致黃體萎縮，功能不良，孕激素分泌減少，子宮內(nèi)膜由于失去性激素的滋養(yǎng)支持，而厚度增加不明顯，厚度通常<1.5 cm[4]，B超宮內(nèi)未見孕囊，伴或不伴附件包塊應高度警惕宮外孕，此時血β-HCG的檢測突出優(yōu)勢。異位妊娠著床部位血供不良，血HCG一般較正常宮內(nèi)妊娠低，正常早期宮內(nèi)孕血HCG倍增時間為1.4~2.2 d，而異位妊娠可達3~8 d[5]，若HCG達到2 000 mIU/L，而陰道超聲未見宮內(nèi)孕囊基本可以確定為異位妊娠[6]。但β-HCG<2 000 mIU/L，只能判斷妊娠是否正常，不能確定部位，結合監(jiān)測孕酮水平對早期異位妊娠診斷更有價值。李穎等[7]認為血清孕酮水平對異位妊娠與宮內(nèi)妊娠鑒別診斷有指導價值，黃魯?shù)萚8]認為孕酮<15 ng/ml，異位妊娠可能性大。本文觀察組1和對照組1兩組的確診率均為100%，但確診時間觀察組1比對照組1明顯縮短，說明血β-HCG、B超檢查是早期異位妊娠診斷的有效方法，聯(lián)合孕酮檢測使早期異位妊娠診斷更早，為藥物保守治療創(chuàng)造機會，減少了因延誤診斷出現(xiàn)的內(nèi)出血。

異位妊娠藥物保守治療存在較大的醫(yī)療風險，常常因宮外孕破裂致內(nèi)大出血急診手術，因此早診斷、早治療至關重要。兩組藥物保守治療療效比較觀察組2療效是顯著的。米非司酮是一種甾體類藥物，可與孕激素競爭受體，阻斷孕酮受體結合和孕激素活性的出現(xiàn)[9]作用，從而使胚囊壞死、流產(chǎn)。但由于異位妊娠時，胚胎著床部位的孕酮受體相對較少[10]，故治療時必須加大藥物的劑量，因而本文每組米非司酮用量總劑量達500 mg。甲氨蝶呤(MTX)的治療機制是抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使其壞死、脫落、吸收而免于手術[11]，但副作用多。配合中藥治療以活血化瘀，消癥殺胚為原則，所采用的“宮外孕Ⅱ號”方化裁，方中丹參、赤芍、桃仁、紫草能活血、涼血、祛瘀，有效地松解變性的絨毛與輸卵管組織粘連；三棱、莪術破血散結，消癥殺胚?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：蜈蚣、天花粉有較強的殺脫作用，使血HCG下降，配合米非司酮及甲氨蝶呤使殺胚作用更強，且減少了甲氨蝶呤的不良反應及使用頻率。配合腹部外敷大黃、芒硝可加速壞死組織及盆腔血腫、包塊吸收，有利于輸卵管功能恢復及再通。

觀察組2保守治療成功率達91.94%，比對照組2保守治成功率85.00%高，說明中西醫(yī)結合保守治療早期異位妊娠比單純西醫(yī)保守治療效果好。在臨床診治中我們體會到：動態(tài)監(jiān)測血β-HCG、孕酮、陰超是早期診斷的有效方法，治療中動態(tài)監(jiān)測β-HCG、陰超是判斷療效的非常重要指標，對指導臨床用藥起決定性作用。保守治療中若血β-HCG下降慢或不降而持續(xù)升高，尤其盆腔積液、包塊增大，預示可能發(fā)生宮外孕破裂及腹腔內(nèi)出血危險，故應及早手術，以免造成不良后果。

許多未婚或無子女的患者迫切要求保留生育功能，因此宮外孕的早期診斷和保守治療成為趨勢和發(fā)展方向，只要臨床醫(yī)生對宮外孕有足夠的認識與警惕，掌握正確的診斷方法，提高早期診斷率，積極救治，能使絕大多數(shù)宮外孕患者有一個良好的預后。

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R714.22

B

1003—6350（2012）19—069—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.19.027

陳梅娟(1969—)，女，主治醫(yī)師，廣西省南寧市人，碩士。

2012-03-18)

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