伍炎俊 關(guān)子潮 朱淑愛 方萬強(qiáng) 司徒升 余建雄

（開平市中心醫(yī)院普外科 廣東開平 529300）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，通常以中下位多見，占60%～70%。根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法。傳統(tǒng)的手術(shù)主要采用 Miles［1］，但是由于其給患者帶來很大的痛苦以及造成生活的不便，導(dǎo)致大多數(shù)患者從心里上無法接受，從而錯過了最佳的手術(shù)時機(jī)，病情被延誤。隨著人們對直腸癌發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的逐漸明確以及醫(yī)療器械的迅速發(fā)展，近年來出現(xiàn)的保肛術(shù)，由于其解決了Miles手術(shù)的缺點(diǎn)，正在逐漸取代Miles手術(shù)，給廣大患者來了福音［2、3］。本文回顧性分析了2006年 8月至2010年12月在我院行保肛術(shù)的低位或超低位直腸癌患者56例，探討保肛術(shù)聯(lián)合放、化療對低位或超低位中晚期直腸癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月至2010年12月在我院低位或超低位直腸癌患者120例，隨機(jī)分為兩組，保肛手術(shù)組56例，Miles手術(shù)組64例，所有患者年齡42～68歲，平均（51.7±6.3）歲，其中男79例，女41例，所有患者術(shù)前均明確診斷，并且腸鏡證實(shí)患者之直腸癌距離齒狀線＜6cm，下界為3cm，均有手術(shù)適應(yīng)證。Dukes分期：A期49例，B期33例，C期23例，D期15例。病理類型：乳頭狀癌27例，高分化腺癌42例，低分化腺癌45例，黏液腺癌6例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，P＞0.05。

1.2 手術(shù)方法 Miles手術(shù)組行Miles手術(shù)，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口即人工肛門，會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。Dukes B期患者術(shù)后化療，Dukes C、D期患者術(shù)后進(jìn)行放化療。保肛手術(shù)組行保肛手術(shù)，術(shù)前Dukes B期進(jìn)行化療，Dukes C、D期患者術(shù)前進(jìn)行放化療后，進(jìn)行直腸系膜切除，鈍性分離直腸系膜臟層和壁層，保留盆底自主神經(jīng)，切除至腫瘤下緣1cm，用吻合器進(jìn)行吻合，保留肛門。術(shù)后治療同Miles手術(shù)組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥等一般情況，對所有的患者隨訪2年，記錄復(fù)發(fā)情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 保肛手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均顯著低于Miles手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；而兩組間術(shù)后排氣時間及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

分組 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣時間（d）術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間（d）住院時間（d）1.8Miles手術(shù)組（n＝64） 178.4±22.8224.5±26.4 2.9±0.8 3.8±0.9 14.2±2.1 t 2.356 2.435 0.078 0.045 2.078 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05保肛手術(shù)組（n＝56） 152.1±18.6176.8±20.3 3.2±0.9 4.1±1.2 11.2±

2.2 兩組患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率及死亡率比較 保肛手術(shù)組2年后復(fù)發(fā)率為14.3%，死亡率為23.2%，Miles手術(shù)組復(fù)發(fā)率為14.1%，死亡率為23.4%，兩組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率及死亡率比較

3 討 論

直腸癌是常見的消化道性腫瘤之一，并且主要表現(xiàn)為低位。其主要的治療目標(biāo)是延長患者的生命，改善患者的生活質(zhì)量，目前主要的治療手段為采用根治性手術(shù)。由于目前大部分的直腸癌位置較低，給手術(shù)帶來較多的麻煩，臨床上應(yīng)用較多的手術(shù)方式是Miles術(shù)式，這種手術(shù)方式在一定程度上可以緩解患者的癥狀，并且挽救了許多直腸癌患者的生命。但是這種手術(shù)方式破壞了患者原有的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致很多患者在術(shù)前無法接受，術(shù)后可能出現(xiàn)排便失控，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)各種嚴(yán)重的心理障礙［4］。近年來，隨著醫(yī)療水平和醫(yī)療器械的迅速發(fā)展，出現(xiàn)了保肛手術(shù)［5］，保肛手術(shù)要求不但要保留患者的肛門的外形，還要求保留患者的排便功能。因而在手術(shù)的過程中必須保留患者的肛提肌、肛管、內(nèi)外括約肌及支配的神經(jīng)，這無疑增加了手術(shù)難度和術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會［6］。選擇適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，在本院行保肛手術(shù)的患者中，根據(jù)患者術(shù)前以及術(shù)后的一般情況，給予相應(yīng)的放化療治療后，可以擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證，挽救更多患者的生命。

在本研究中，比較兩種手術(shù)方法對直腸癌患者近期及遠(yuǎn)期療效發(fā)現(xiàn)，保肛手術(shù)可以縮短患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間，總的來說差異并不是很大。隨訪兩年，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的預(yù)后并無顯著差異，表明保肛手術(shù)是切實(shí)可行的，并在今后可以考慮替代Miles手術(shù)，成為低位中晚期期直腸癌患者的主要的手術(shù)方式。這符合目前的國內(nèi)的研究趨勢。有研究［7］稱，術(shù)前采用放化療，可以擴(kuò)寬保肛術(shù)的適應(yīng)證，減少其影響因素，從而達(dá)到更理想的臨床目的，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，盡管保肛手術(shù)與Miles手術(shù)在近期或遠(yuǎn)期療效上并無顯著差異，但是保肛手術(shù)能顯著改善患者的生活質(zhì)量，避免Miles手術(shù)出現(xiàn)的各種問題。術(shù)前放化療治療可以擴(kuò)寬保肛手術(shù)的適應(yīng)證，因而保肛術(shù)聯(lián)合放、化療是目前臨床上治療低位直腸癌的首選的方法。

［1］ 梁待寧.低位直腸癌保肛手術(shù)治療22例分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（5）：733-734.

［2］ 李岡櫛，羅文君.低位直腸癌保肛手術(shù)治療分析（附96例報告）［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32（5）：721-722.

［3］ 梁待寧.低位直腸癌保肛手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中國醫(yī)學(xué)文摘，2007，17（4）：263.

［4］ 岳紹賢.直腸癌保肛手術(shù)與Miles術(shù)臨床療效的比較分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2008，17（2）：172.

［5］ 孔德桐.40例中低位直腸癌TME保肛手術(shù)治療分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2009，4（22）：50-51.

［6］ 周喜貴，胡杰亮，馮雙成，等.64例低位直腸癌保肛手術(shù)治療臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（18）：46-47.

［7］ 閆鋼，葉濤，姚澤明，等.術(shù)前放化療對低位直腸癌保肛手術(shù)作用的臨床研究［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29（10）：792-793.

［8］ 梁建偉，周志祥，永強(qiáng)，等.影響低位直腸癌局部切除選擇的因素分析［J］.中華腫瘤雜志，2007，29（2）：141-143.