聞永 李俊 王悅涵

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科 四川瀘州 646000）

自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）是治療痔病的理想微創(chuàng)方法，Barron在1963年首先介紹了膠圈套扎這一技術(shù)，近年來的研究及統(tǒng)計(jì)分析表明，其操作簡便，痛苦輕微，損傷小，效果顯著，仍是對保守治療效果不佳的Ⅱ、Ⅲ度有癥狀痔的最佳治療方法，在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛。而外剝內(nèi)扎硬注術(shù)作為混合痔的經(jīng)典手術(shù)，療效確切，但存在損傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢的問題，我科自2010開始使用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，將三者結(jié)合使用，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例均來自2010年9月至2012年3月的就診于瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科診斷為混合痔并完善相關(guān)術(shù)前檢查，擬行手術(shù)治療的患者230例，隨機(jī)分為兩組，治療組130例，男72例，女58例，平均年齡39.13±14.75歲（15～75歲）；對照組100例，男64例，女36例，平均年齡40.52±13.65歲（14歲～72歲）。兩組在年齡、性別、痔病程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2006版痔診治指南混合痔標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肛腸疾病如肛裂、膿腫、肛瘺等，合并嚴(yán)重心肝腎等疾病，不能耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前簽署手術(shù)麻醉同意書，術(shù)前清潔灌腸，術(shù)前30min預(yù)防使用抗生素。麻醉采用腰腧穴麻醉，若效果欠佳可適當(dāng)加用局部浸潤麻醉。手術(shù)采用截石位。

（1）治療組采用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)。麻醉顯效后，消毒肛管直腸下端，肛門鏡觀察內(nèi)痔分布及痔上黏膜情況。再次消毒肛管直腸下段，首先對痔上黏膜采用RPH（廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司）加硬化劑注射術(shù)，將負(fù)壓吸引頭與負(fù)壓吸引器相連，在肛門鏡下，暴露內(nèi)痔上2～3cm處黏膜，將吸引槍頭對準(zhǔn)黏膜，閉合負(fù)壓吸引開關(guān)，打開負(fù)壓吸引器，負(fù)壓達(dá)到－0.08～－0.1mPa并保持?jǐn)?shù)秒鐘，估計(jì)已吸入充足組織，轉(zhuǎn)動棘輪，釋放膠圈，打開負(fù)壓釋放開關(guān)，緩慢取出套扎器，可見暗紫色結(jié)扎團(tuán)塊。抽取1：1生理鹽水與消痔靈混合液，用牙科針頭注入已套扎組織，至組織表面蒼白為度。同法處理其他痔上黏膜，一般不超過4個位點(diǎn)。退出肛門鏡，根據(jù)內(nèi)痔和外痔情況設(shè)計(jì)切口，鉗夾外痔頂端，做一梭行切口，剝離外痔至齒線上0.3cm處，徹底清理曲張靜脈，鉗夾對應(yīng)位痔區(qū)黏膜，絲線鉗下單純結(jié)扎，1∶1生理鹽水與消痔靈混合液，注入已結(jié)扎組織至表面蒼白為度，剪去部分殘端，同法處理其他痔。

（2）對照組單純采用外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)。術(shù)后兩組患者均使用抗生素1d，保持大便通暢，便后坐浴及換藥，隨訪6個月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：痔相關(guān)癥狀完全消失，基本恢復(fù)正常排便功能；好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善；無效：癥狀無任何改善。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛、術(shù)后大出血、急性尿潴留。術(shù)后疼痛分為4級：完全無痛記0分；疼痛輕微可忍受記1分；疼痛較重，需要口服止痛藥記2分；疼痛明顯，需要肌注止痛藥物記3分。記錄手術(shù)當(dāng)日，及首次排便后疼痛評分。出血根據(jù)情況分為4級：創(chuàng)面無滲血，無便紙帶血亦無敷料染血記0分；創(chuàng)面未見明顯滲血，偶有便紙帶血或糞便表面附著少量血液記1分；創(chuàng)面偶見少許滲血，出現(xiàn)便時滴血記2分；便時排出血液、血凝塊，但無需特殊處理出血自行消失記3分。創(chuàng)面滲血情況由醫(yī)師換藥時觀察記錄；便時出血情況由患者觀察告知醫(yī)師作記錄。出血情況總分值由出血天數(shù)中每天相應(yīng)的出血分值相加求和。根據(jù)內(nèi)痔脫落期一般為7～14d，一共觀察術(shù)后14d。另外若創(chuàng)面滲血較多，有明顯的大量出血，甚至出現(xiàn)休克需特殊處理和另行記錄。急性尿潴留以是否需要導(dǎo)尿處理作為發(fā)生急性尿潴留的標(biāo)準(zhǔn)，不需要導(dǎo)尿記為無。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入電腦，采用spss11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，療效分析采用χ2檢驗(yàn)，疼痛、出血評分采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 治療組130例，痊愈121例，有效9例，治愈率93.1%；對照組100例，痊愈92例，有效8例，治愈率92%，治愈率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后疼痛、出血情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛出血情況比較（）

表1 兩組術(shù)后疼痛出血情況比較（）

注：＊P＜0.05，治療組術(shù)后疼痛、出血要明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

術(shù)后疼痛 疼痛手術(shù)當(dāng)日 首次排便術(shù)后出血積分治療組（n＝130）1.76±0.62＊0.88±0.32＊5.68±1.82＊對照組（n＝100）1.92±0.521.09±0.283.82±1.54

兩組急性尿潴留治療組共出現(xiàn)12例，對照組9例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，兩組均未出現(xiàn)感染、肛門狹窄或失禁。隨訪6個月，兩組均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)一直是現(xiàn)代外科發(fā)展的方向，目前痔病的手術(shù)處理主要是傳統(tǒng)的切除術(shù)和PPH術(shù)，但是切除術(shù)由于切除范圍過大，損傷齒線上下的ATZ上皮，術(shù)后疼痛、出血、肛門狹窄、精細(xì)控便能力下降等并發(fā)癥多，而PPH經(jīng)過多年國內(nèi)外的應(yīng)用，臨床效果不錯，但也存在費(fèi)用高，遠(yuǎn)期療效差等問題［2］。痔瘡套扎法因?yàn)槠洳恍枰≡汉吐樽恚g(shù)后并發(fā)癥少，目前已經(jīng)成為國內(nèi)外最常用的痔病治療手段［3、4］，硬化劑注射術(shù)長期以來是非手術(shù)治療的首選，方法是將硬化劑藥液注入內(nèi)痔核，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，促進(jìn)痔其周圍組織纖維化，將脫垂的肛墊與其上直腸壁肌層粘連固定，從而達(dá)到萎縮痔核、止血及防止脫垂的目的［5］。

Ⅲ、Ⅳ期混合痔由于脫出明顯，痔體常常較大，一直是臨床上的難題，我們嘗試結(jié)合懸吊和切除兩種方法，使用RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎，同時配合硬化劑注射，取三者所長，以達(dá)到徹底改善痔癥狀，同時損傷小，遠(yuǎn)期療效確切的目的。

RPH分為“痔核基底套扎法”及“痔上黏膜套扎法”［6］。我們在臨床中首先第一步應(yīng)用痔上黏膜套扎法，對痔上黏膜進(jìn)行處理，套扎器通過負(fù)壓結(jié)扎了脫垂的肛墊上黏膜組織，吸入脫垂、松弛的痔上黏膜下肌層，膠圈的彈性壓力阻斷了直腸黏膜下血管與痔動靜脈的交通吻合支血運(yùn)，使套扎點(diǎn)發(fā)生缺血、壞死脫落，局部纖維化增生，瘢痕形成，而達(dá)到使周圍組織固定，脫垂肛墊被向上懸吊和牽拉的目的。加上局部硬化劑注射，使痔體內(nèi)血管硬化，既起到了部分節(jié)流的作用，還可以預(yù)防脫落期出血。通過對痔上黏膜的套扎和硬化劑注射，同時可以起到懸吊，截流的作用，減少了痔體的體積，與目前PPH手術(shù)有異曲同工之妙，但比PPH手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，更加經(jīng)濟(jì)和操作簡便，同時選擇性的懸吊，也符合目前微創(chuàng)的理念。另外被套組織內(nèi)注射硬化劑能起固定防止膠圈滑脫的作用，套扎基底部的硬化劑所產(chǎn)生的纖維化組織包繞痔內(nèi)的靜脈和小動脈，在套扎基底部周圍形成一層保護(hù)層，使薄弱的血管避免因排便等因素造成損傷而出血，被套組織纖維化可使血管腔閉塞后再脫落，從而可預(yù)防或減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。

第二步針對部分不能完全上提的痔體和外痔，我們?nèi)暂o助以外剝內(nèi)扎加硬化劑注射，清除外痔和剩余痔體，與單純外剝內(nèi)扎硬注術(shù)相比，首先其結(jié)扎的痔體小，損傷小，術(shù)后反應(yīng)小，疼痛輕微；其次由于徹底清除了外痔和剩余內(nèi)痔痔體，患者的臨床療效和遠(yuǎn)期療效更加確切。

從研究中可以看出，兩者的短期臨床療效無明顯的差別，對于遠(yuǎn)期療效，需要更進(jìn)一步的長時間的隨訪和觀察。在術(shù)后疼痛中，RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)要明顯減輕，可能于上述痔體縮小，損傷小有關(guān)系，而術(shù)后出血的明顯減少，則主要?dú)w功于RPH的截流和硬化劑注射。

RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加硬化劑注射在Ⅲ、Ⅳ期混合痔的治療中，臨床療效確切，術(shù)后并發(fā)癥輕微，值得臨床推廣，同時其遠(yuǎn)期效果良好的優(yōu)點(diǎn)還需要長時間的隨訪和觀察。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）［J］.中國胃腸外科雜志，2006，9（5）：461.

［2］楊向東，陳詩偉，蔡姮婧.PPH技術(shù)的優(yōu)勢與缺陷［J］.中國肛腸病雜志，2007，72（3）：52－54.

［3］Shanmugam V，Thaha MA，Rabindranath KS，et al.Systematic review of randomized trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy［J］.Br J Surg，2005，92：1481－1487.

［4］曹陽，高鵬，王翠華.微創(chuàng)自動痔瘡套扎聯(lián)合改良硬化劑注射術(shù)治療300例重度痔?。跩］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，36（11）：1616－1618.

［5］張東銘.痔?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：145－161

［6］曹陽，高鵬，曾新星，等.自動痔瘡套扎術(shù)配合枯痔注射治療中重痔83例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（4）：660.