莊華章 黃振宇

（深圳市觀瀾人民醫(yī)院肛腸外科 廣東深圳 518110）

目前，手術(shù)治療依然是直腸癌局部復(fù)發(fā)的最主要補(bǔ)救方法，但單純的手術(shù)其整體療效一直以來都難以提高，通過聯(lián)合放化療、熱療的綜合治療方法可以明顯的提升治療效果［1、2］。我們對(duì)68例手術(shù)治療失敗后的局部晚期直腸癌老年患者給予手術(shù)聯(lián)合放化療、熱療的綜合治療，取得了令人滿意的治療效果，并與采用單純?cè)偈中g(shù)治療的56例作療效對(duì)照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于本院2004年1月至2009年12月間共收治124例局部復(fù)發(fā)性直腸癌老年患者。將全部患者隨機(jī)均分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組56例，男39例，女17例；年齡為62～79歲；首次術(shù)后到復(fù)發(fā)確診時(shí)間為5～48個(gè)月，平均12.91±11.26個(gè)月；原手術(shù)方式為：前切除39例，Miles術(shù)17例，經(jīng)肛局部切除3例；原Dukes分期為：B期25例，C期31例；全部患者均經(jīng)病理學(xué)診斷為腺癌，其中黏液腺癌15例、低分化腺癌13例。觀察組68例，男49例，女19例；年齡為61～81歲；首次術(shù)后到復(fù)發(fā)確診時(shí)間為5～52個(gè)月，平均13.12±12.69個(gè)月；原手術(shù)方式前切除47例，Miles術(shù)21例，經(jīng)肛局部切除4例；原Dukes分期：B期31例，C期37例；全部患者均經(jīng)病理學(xué)診斷為腺癌，其中黏液腺癌18例、低分化腺癌14例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部患者均經(jīng)CEA檢測(cè)、B超、內(nèi)鏡或鋇灌腸、CT或MRI檢查并結(jié)合臨床直腸或陰道檢查后確診。全部患者均符合再手術(shù)適應(yīng)證：患者身體基礎(chǔ)情況良好重要臟器無功能不全，無營養(yǎng)不良；前切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者僅于吻合口與其周圍淋巴結(jié)復(fù)發(fā)；Miles術(shù)后復(fù)發(fā)患者僅于會(huì)陰部復(fù)發(fā)且無盆腔淋巴的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移；會(huì)陰部復(fù)發(fā)的腫瘤局限未見盆壁浸潤，無尿路梗阻、下肢水腫及坐骨神經(jīng)痛等臨床表現(xiàn)。全部入選患者均由本人或家屬簽屬知情同意書。

1.2 治療方法 （1）觀察組采取綜合治療，以外放射、小劑量亞量葉酸鈣（CF）及氟尿嘧啶（5－Fu）聯(lián)合再手術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)患者的具體情況分別采取根治性切除術(shù)、前切除術(shù)、Hartmann術(shù)及會(huì)陰切除修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療（具體數(shù)據(jù)見表1）。手術(shù)治療后給予靜脈滴注CF 50mg，總滴注時(shí)間控制在1.5h；靜脈滴注5－Fu 750mg，總滴注時(shí)間控制在3h；共治療1～5d。于上述治療的第2周時(shí)開始采取60Co行照射治療，先于全盆腔行大野前后照射，射野的面積為20～23cm×12～15cm，每周5次，每次200cGy，4周40Gy；而后行盆腔前后的縮野與盆腔雙側(cè)野的照射，依據(jù)CT的檢查結(jié)果，進(jìn)行模擬機(jī)定位的下行直腸和膀胱的雙造影定位，射野面積為（4～5）cm×（8～10）cm，劑量為20Gy，2周的累計(jì)劑量為60 Gy；最后再對(duì)可能存在的一些殘余的直腸癌灶進(jìn)行盆腔的雙側(cè)小野追加量為10～20Gy左右。視患者不同情況加以相對(duì)應(yīng)的熱療。（2）對(duì)照組采取單純?cè)偈中g(shù)治療，再手術(shù)方法與觀察組再手術(shù)方法一致，術(shù)后無特殊輔助治療。參見表1。

表1 兩組再手術(shù)種類對(duì)比表［n（%）］

1.3 療效判定與確診標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國際實(shí)體瘤療效的判定標(biāo)準(zhǔn)［3］判定顯著療效（CR）、部分有效（PR）、有效（CR＋PR）；采用CT檢查、鋇灌腸造影和組織學(xué)診斷等方法進(jìn)行確診［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組療效，治療后隨訪24個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率，療效與復(fù)發(fā)率對(duì)比采取卡方檢驗(yàn)，使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

兩組療效比較參見表2。觀察組CR率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），（CR＋RP）率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率也明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者療效與不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比表［n（%）］

3 討 論

隨著強(qiáng)烈化療以及骨髓移植技術(shù)的不斷的進(jìn)步，青中年的復(fù)發(fā)性直腸癌生存時(shí)間以及長期無病的生存率在不斷提高，然而由于老年人的各項(xiàng)臟器的功能老化以及其內(nèi)在的生物化學(xué)特性的改變，大劑量的化療對(duì)老年人反而不利。國外曾有報(bào)道顯示在50歲以下的單純化療患者中CR率為60%～70%。而大于70歲患者的CR率為25%～40%，最高的CR率也僅為50%［5］，因此年齡大經(jīng)常被看作是預(yù)后不良的最重要因素之一。老年復(fù)發(fā)性直腸癌的治療中接受小劑量化療患者的CR率只能達(dá)到46%。在小劑量化療的同時(shí)加以熱療等輔助方式，可以明顯提高療效。

綜合治療不僅可以有效的抑制復(fù)發(fā)性直腸癌，且復(fù)發(fā)率較低［1］。胡建斌等［2］學(xué)者也認(rèn)為5－FU 綜合治療對(duì)于復(fù)發(fā)性直腸癌具有明顯療效。而放化療、熱療的聯(lián)合使用不僅可以延長患者的生存期限，而且還可以避免過大劑量的化療所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。一般來說，對(duì)于機(jī)體基礎(chǔ)情況較好的患者，采用中等劑量的化療的綜合性治療較為合理。而對(duì)于年齡大于70歲且全身基礎(chǔ)情況較差的老年患者來說，則應(yīng)該采用小劑量化療的綜合治療相對(duì)比較安全［6］。本研究結(jié)果表明，對(duì)于全身情況良好符合手術(shù)適應(yīng)證的老年局部復(fù)發(fā)性直腸癌患者，采取術(shù)后聯(lián)合小劑量放化療、熱療的綜合治療可有效延長老年患者的生存期和改善患者生存質(zhì)量和預(yù)后。因此，老年復(fù)發(fā)性直腸癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，以手術(shù)聯(lián)合放化療、熱療的綜合療法進(jìn)行治療。

［1］李世勇，于波.直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的外科綜合治療［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6（6）：362－363.

［2］HuJB，SunXN，YangQc，et al.Three－dimensional conformal radiotherapy combined with FOLFOX4 chemotherapy for unresectable recurrent rectal cancer［J］.World J Gastroenterol，2006，12（16）：2610－2614.

［3］Marcovalerio Melis，Eugene A.Choi，Robert Anders，et al.Synchronous colorectal adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumor（GIST）［J］.International Journal of Colorectal Disease，2007，22（2）：109－114.

［4］Innocenzo Sammarco，Gabriele Capurso，Luigi Coppola，et al.Expression of the proto－oncogene c－KIT in normal and tumor tissues from colorectal carcinoma patients［J］.International Journal of Colorectal Disease，2004，19（6）：545－553.

［5］喻志沖.局部晚期直腸癌綜合治療療效分析［J］.中國臨床學(xué)，2003，10（6）：851－853.

［6］莊承海.62例直腸癌綜合治療分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2009，9（3）：55－56.