趙巧紅 朱 敏 林斯環(huán) 練桂英

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心，廣東佛山 528000

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，知識(shí)不斷更新，對(duì)高素質(zhì)護(hù)理人才的需求越來越迫切，因而護(hù)理人員在職培訓(xùn)顯得尤為重要[1]。案例，是指圍繞教育教學(xué)實(shí)踐中已經(jīng)解決或有待解決的各種實(shí)際問題而進(jìn)行的完整、真實(shí)和具體的情景描述[2]。護(hù)理案例培訓(xùn)就是以臨床護(hù)理案例為前提的一種特定形式和方法的培訓(xùn)，通過引導(dǎo)臨床護(hù)士對(duì)所在病房的特殊臨床案例進(jìn)行閱讀、分析、討論，將解決護(hù)理問題的方法和策略運(yùn)用到相應(yīng)的護(hù)理培訓(xùn)實(shí)際情境中，解決臨床護(hù)理實(shí)際問題的一種在職培訓(xùn)形式。自2010 年1 月，筆者所在科室根據(jù)實(shí)際情況，將護(hù)理案例培訓(xùn)作為特需病房護(hù)士培訓(xùn)的主要方式，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院特需病房實(shí)際開放床位39 張，收治患者種類多樣，包括心血管病、內(nèi)分泌病、腎臟、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)科病占61.3%；泌尿、普外科、婦產(chǎn)科行腹腔鏡手術(shù)病占20.6%（闌尾炎、膽囊炎、膽囊息肉、子宮肌瘤等）；小兒科占2%；骨科占7%；眼耳鼻喉科病占4.4%；其它占4.7%。醫(yī)療護(hù)理涉及多學(xué)科，具有綜合性。配置護(hù)理人員28 人（護(hù)士長2 人），床護(hù)比1 ∶0.75。護(hù)士均為女性，年齡21 ～46 歲，平均（27.07.5）歲；職稱：副主任護(hù)師1 人，占3.57%；主管護(hù)師人9 人，占32.14%；護(hù)師8 人，占28.57%；護(hù)士1 人，占5.57%；助理護(hù)士7 人，占25.0%；護(hù)理員2 人占7.14%。本科學(xué)歷10 人，大專學(xué)歷17 人，中專學(xué)歷1 人。

1.2 方法

1.2.1 成立科室案例培訓(xùn)考核體系 成立以科室護(hù)士長為組長，?？谱o(hù)士和護(hù)理組長成員的案例培訓(xùn)考核小組，召開會(huì)議，針對(duì)筆者所在醫(yī)院特需病房近2 年來收治的病種和?？苹颊叩默F(xiàn)狀，對(duì)科室護(hù)士層級(jí)和工作能力、專業(yè)愛好進(jìn)行評(píng)估，制定評(píng)估表格、?？婆嘤?xùn)內(nèi)容、知識(shí)考核試題等，在此基礎(chǔ)上成立7個(gè)專科護(hù)理小組，如心血管科專科小組、糖尿病?？菩〗M、呼吸科專科小組、神經(jīng)科?？菩〗M、腹腔鏡專科小組、婦兒科專科小組、消化科?？菩〗M 、五官科?？菩〗M、泌尿科?？菩〗M、普外科?？菩〗M。每小組約有3 ～5 名組員，各小組根據(jù)工作經(jīng)歷、學(xué)歷、資歷及專科專業(yè)知識(shí)和技能、

掌握教育和指導(dǎo)的能力等方面拉選出高資深、護(hù)理技能及各項(xiàng)能力過硬的7 名護(hù)士為?？谱o(hù)理小組長，負(fù)責(zé)科室中本專業(yè)的案例培訓(xùn)、護(hù)理指導(dǎo)和培訓(xùn)考核工作。

1.2.2 案例培訓(xùn)具體實(shí)施方法 （1）實(shí)施前準(zhǔn)備：①案例的選擇：由護(hù)士長根據(jù)護(hù)士在工作中遇到的困惑以及醫(yī)生查房交接班和臨床護(hù)理過程發(fā)現(xiàn)的常見、典型、疑難案例進(jìn)行選擇決定。②小組護(hù)士準(zhǔn)備：由案例所屬的?？谱o(hù)理小組分工負(fù)責(zé)，各司其職，在規(guī)定期限內(nèi)準(zhǔn)備案例培訓(xùn)所需資料，包括制定培訓(xùn)目的，搜索參考文獻(xiàn)及網(wǎng)上資料，制作多媒體課件等，并提前1 天向全體護(hù)士說明，要求各護(hù)士在案例培訓(xùn)前查閱案例患者的資料，每位護(hù)士查閱近5 ～10 年內(nèi)發(fā)表的文章至少5 篇，再圍繞案例討論題目單獨(dú)思考作初步的案例分析。（2）實(shí)施案例培訓(xùn)：由該專科護(hù)理小組長主持，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)案例，根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的培訓(xùn)目標(biāo)要求，采取適合的培訓(xùn)方式如幻燈培訓(xùn)、實(shí)操培訓(xùn)、情景模擬訓(xùn)練等，按計(jì)劃安排一一展開講授，重點(diǎn)講解該病的病理、生理、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理進(jìn)展。針對(duì)臨床病例，各組護(hù)士圍繞主題闡述自己的觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，并將別人的觀點(diǎn)做法進(jìn)行分析論證，大家各抒己見，一起討論原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。最后?？谱o(hù)理小組長針對(duì)護(hù)士的發(fā)言，解答概念模糊的問題，并對(duì)本案例的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。案例培訓(xùn)是根據(jù)不同患者、不同案例選擇不同的培訓(xùn)方式，例如筆者所在科室在實(shí)施1 例股骨頭壞死置換術(shù)后案例培訓(xùn)中，在學(xué)習(xí)髖關(guān)節(jié)及相鄰部位的解剖知識(shí)和臨床表現(xiàn)方面采用多媒體講課；在實(shí)施術(shù)后針對(duì)何種臥位，如何進(jìn)行翻身，何時(shí)下地活動(dòng)，如何活動(dòng)等方面則請(qǐng)來骨科?？谱o(hù)士采用實(shí)操培訓(xùn)。（3）案例培訓(xùn)后任務(wù)：每位專科護(hù)理小組學(xué)員每半年按要求完成一份“臨床專病護(hù)理教學(xué)案例設(shè)計(jì)”及專病健康教育指引，并提出此次案例培訓(xùn)的感想及建議。最后由護(hù)士長、大組長審核通過。一年來共制定了30 多個(gè)常見病的護(hù)理案例分析及健康教育指引，如糖尿病、冠心病、脂肪肝、腦出血、肺炎、腹腔鏡等患者的案例分析及健康教育指引。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 專科綜合能力考核 科室案例培訓(xùn)考核小組按護(hù)士在所屬?？谱o(hù)理小組主持案例培訓(xùn)中擔(dān)任的角色，護(hù)士結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行分析和判斷，考核小組根據(jù)其對(duì)案例分析思路、分析結(jié)果按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中原因分析、處理措施、參考文獻(xiàn)、幻燈質(zhì)量、組織分工、語言表達(dá)、評(píng)判性思維等項(xiàng)目進(jìn)行打分。評(píng)價(jià)采用百分制：70 ～80 分為及格；81 ～90 分為達(dá)標(biāo)；91 分及以上為優(yōu)秀。

1.3.2 ?？评碚撆c操作技能的考核 培訓(xùn)前后對(duì)護(hù)士的專科相關(guān)理論知識(shí)和?？撇僮骷寄苓M(jìn)行考核。其中專業(yè)知識(shí)采用閉卷考核，內(nèi)容包括常見專科疾病的病理、生理、癥狀和體征、體格檢查方法、護(hù)理要點(diǎn)、評(píng)估技能、健康教育等；專科操作技能采用現(xiàn)場(chǎng)抽考的方法，內(nèi)容包括各項(xiàng)?？撇僮?、急救技術(shù)、評(píng)估技能、溝通技巧、情景模擬并發(fā)癥的應(yīng)急處理；考核標(biāo)準(zhǔn)按本中心制定的?？萍夹g(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。評(píng)價(jià)的指標(biāo)：專業(yè)知識(shí)、?？评碚撆c操作技能考核項(xiàng)目均按百分制計(jì)算，每單項(xiàng)60分為合格。

1.3.3 對(duì)護(hù)士接受案例培訓(xùn)后自我評(píng)價(jià) 采用自設(shè)問卷，調(diào)查28 名參加培訓(xùn)的護(hù)士，調(diào)查表共包含9 個(gè)條目，每個(gè)條目分為肯定、否定、一般3 個(gè)級(jí)別，共發(fā)放28 份問卷，回收有效問卷28份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)比較案例培訓(xùn)前后數(shù)據(jù)的差異，并用百分比對(duì)護(hù)士接受案例培訓(xùn)后自我評(píng)價(jià)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共進(jìn)行8 次案例培訓(xùn)后，護(hù)士的理論知識(shí)、專科技能、綜合能力、護(hù)理文書書寫較培訓(xùn)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。護(hù)士接受案例培訓(xùn)后自我評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 實(shí)施案例培訓(xùn)前后?？评碚撝R(shí)、?？萍寄堋⒕C合能力考評(píng)比較，分）

表1 實(shí)施案例培訓(xùn)前后?？评碚撝R(shí)、?？萍寄?、綜合能力考評(píng)比較，分）

時(shí)間 次數(shù) 理論知識(shí) ?？萍寄?綜合能力 護(hù)理文書實(shí)施前 8 86.251.75 78.505.21 81.003.07 81.884.82實(shí)施后 8 93.633.50 89.383.33 91.751.03 91.632.77 t 7.25 12.43 10.43 9.01 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 護(hù)士對(duì)應(yīng)用案例培訓(xùn)進(jìn)行?？谱o(hù)理培訓(xùn)的評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

3.1 案例培訓(xùn)有利于激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維積極性

特需病房是一個(gè)綜合性病房，收治內(nèi)、外、五官、婦、兒等各科的患者。不同疾病、不同需求的患者應(yīng)給予不同的護(hù)理，特需病房需要配備全科型的護(hù)理人才。目前我國對(duì)于護(hù)士的培訓(xùn)發(fā)展相對(duì)滯后，不同程度地阻礙了特需病房護(hù)士專科業(yè)務(wù)素質(zhì)和護(hù)理實(shí)踐能力的提高。傳統(tǒng)的專科護(hù)理培訓(xùn)的授課方式，以理論授課為主，是老師講、學(xué)生聽，護(hù)士只是被動(dòng)地接受知識(shí)[3]，無法調(diào)動(dòng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，也不能做到將理論和臨床實(shí)際緊密結(jié)合。在案例培訓(xùn)中把要討論的問題交給護(hù)士，護(hù)士接到案例后要先對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，查閱患者資料，進(jìn)行理解消化、復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，然后經(jīng)過縝密思考提出解決問題的方案。案例培訓(xùn)是一種現(xiàn)場(chǎng)的體驗(yàn)，真實(shí)工作場(chǎng)景，護(hù)士輪流主持與發(fā)言，激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，因此案例培訓(xùn)也是一種注重護(hù)士參與性的培訓(xùn)方式，在互動(dòng)中學(xué)習(xí)，使護(hù)士身臨其境，既可將理論知識(shí)系統(tǒng)貫穿在一起，又可通過個(gè)人實(shí)踐性探索活動(dòng)獲取知識(shí)與掌握技能，培養(yǎng)護(hù)士的創(chuàng)新性思維能力和護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。本研究顯示：81.95%的護(hù)士認(rèn)為學(xué)習(xí)興趣提高，是護(hù)士自我評(píng)價(jià)最高的一項(xiàng)。

3.2 案例培訓(xùn)提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平和?？谱o(hù)理實(shí)踐綜合能力，確保特需病房護(hù)理質(zhì)量

由于特需病房收住對(duì)象的特殊性，病種復(fù)雜多樣性，護(hù)理工作存在高要求、高風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，較之一般臨床科室的護(hù)士，無論在?？浦R(shí)、技能操作、臨床經(jīng)驗(yàn)、溝通能力等方面都提出了更高的要求，不經(jīng)過專門的培訓(xùn)和必要的強(qiáng)化訓(xùn)練是難以勝任的。本研究結(jié)果顯示，臨床實(shí)踐中實(shí)施案例培訓(xùn)法，護(hù)士的考試成績明顯升高，培訓(xùn)后護(hù)士?？评碚摽己伺c專業(yè)技能考核得分、綜合能力評(píng)分顯著高于訓(xùn)練前（均P ＜0.001），與已有的研究結(jié)果相一致[4]。說明實(shí)施案例培訓(xùn)使護(hù)士能夠在繁忙的工作和變化的環(huán)境中重新獲得新的專業(yè)知識(shí)和技能，對(duì)護(hù)理人員的能力及整體素質(zhì)的提高提供了一個(gè)很好的訓(xùn)練平臺(tái)。在案例培訓(xùn)中，組長培訓(xùn)的案例事先讓護(hù)士準(zhǔn)備，由專科小組長并指導(dǎo)護(hù)士觀察患者實(shí)際癥狀，從而激發(fā)護(hù)士的思維和解決實(shí)際問題的能力，護(hù)士在認(rèn)真思考的基礎(chǔ)上，結(jié)合病例，查閱網(wǎng)上最新護(hù)理動(dòng)向，發(fā)揮自己的主動(dòng)性，利用圖書和網(wǎng)絡(luò)工具查閱相關(guān)資料， 根據(jù)自己的分析得出觀點(diǎn)和解決問題的方法，并發(fā)表自己的見解。從中展示自己的獨(dú)特風(fēng)格，給了護(hù)士發(fā)揮個(gè)人創(chuàng)造的空間。通過案例培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變了護(hù)士們的學(xué)習(xí)方法，提高了筆者所在科室護(hù)理人員的專科理論水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，使護(hù)士們了解國內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，靈活地將新理論、新知識(shí)、新業(yè)務(wù)及新技術(shù)推廣應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，對(duì)于護(hù)理學(xué)科建設(shè)和加強(qiáng)對(duì)病人的護(hù)理具有重要意義。案例培訓(xùn)教學(xué)方式靈活多樣，小課與討論相結(jié)合，有利于激發(fā)護(hù)士求知欲。案例培訓(xùn)注重學(xué)習(xí)過程中的交流，有利于護(hù)士?？谱o(hù)理實(shí)踐能力的培養(yǎng)[5]。同時(shí)各職級(jí)的護(hù)理人員在服務(wù)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)也得到了明顯的增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提高起到了積極的作用[6]。

兩年來，筆者所在科室實(shí)施了先典型、后特殊漸進(jìn)式的案例培訓(xùn)，使接受培訓(xùn)護(hù)士在特需病房這一病種復(fù)雜多樣性特殊環(huán)境中展示出有效的操作技巧和護(hù)患溝通，強(qiáng)烈地吸引她們?nèi)ニ伎迹畲笙薅扰囵B(yǎng)了她們臨床思維能力和?？谱o(hù)理實(shí)踐的綜合能力。同時(shí)，鍛煉了護(hù)理小組長教學(xué)能力，并積累了大量培訓(xùn)案例資料和健康教育指引。案例培訓(xùn)的實(shí)施能培養(yǎng)特需病房護(hù)士在醫(yī)學(xué)科學(xué)理論指導(dǎo)下學(xué)會(huì)全面認(rèn)識(shí)和分析臨床護(hù)理現(xiàn)象，增強(qiáng)解決臨床護(hù)理實(shí)際問題的能力，從而獲得更快更好的成長或?qū)I(yè)發(fā)展。因此，案例培訓(xùn)在特需病房護(hù)士培訓(xùn)中是一種針對(duì)性強(qiáng)、收效顯著的在職培訓(xùn)方式。

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