浦鵬飛

廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000

硬膜外復(fù)合全身麻醉能夠發(fā)揮各自優(yōu)點，提高麻醉質(zhì)量和效果，能在減少全麻藥用量和降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時彌補各自的缺點，術(shù)野顯露好，節(jié)省手術(shù)時間，術(shù)后患者恢復(fù)快，又可做硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛等，目前已成為臨床的主要麻醉方法。現(xiàn)就筆者所在醫(yī)院應(yīng)用硬膜外復(fù)合全麻用于消化道腫瘤手術(shù)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年1 月～2011 年12 月筆者所在醫(yī)院擬行擇期手術(shù)的消化道腫瘤患者90 例，男54 例，女36 例，年齡38 ～72歲，平均（58.411.9）歲，體重45 ～75kg，平均（58.76.6）kg，其中直腸腫瘤44 例，胃部腫瘤19 例，結(jié)腸腫瘤27 例，無明顯心肺疾患，血壓、心率（HR）等均在正常范圍內(nèi)，ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，隨機均分為硬膜外復(fù)合全麻組（Ⅰ組）和單純?nèi)榻M（Ⅱ組），每組各45 例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1 g 或安定10 mg，阿托品0.5 mg，建立靜脈通道，Ⅰ組常規(guī)行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司生產(chǎn)，H41023668）2 ～3 mL，出現(xiàn)麻醉平面后再注射0.75%羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)，H20052666）4 ～15 mL。兩組患者均以咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，H19990027）0.15 ～0.25 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，H42022076）1.5 ～4.5 μg/kg，異丙酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，J20040122）1.5 ～2.5 mg/kg，氯化琥珀膽堿（上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，H31020599）1 ～1.5 mg/kg，快速誘導(dǎo)插管，術(shù)中控制呼吸。麻醉維持以吸入異氟醚（上海雅培制藥有限公司，H20059911），靜脈以芬太尼0.5 ～3 μg/（kg·h），異丙酚1 ～9 mg/（kg·h）微量泵輸注，控制血流動力學(xué)波動，必要時靜注阿托品或麻黃素。Ⅰ組在關(guān)腹前5 ～10 min 硬膜外腔注入2%利多卡因3 ～5 mL，縫合完腹膜后停用所有麻醉藥。Ⅱ組在手術(shù)結(jié)束前5 ～10 min 停用所有麻醉藥，必要時再靜注異丙酚。兩組均不用藥物拮抗。術(shù)后Ⅰ組應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛，Ⅱ組應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測

術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血壓、HR、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓。記錄入室后麻醉前、插管時、切皮時、拔管時、拔管后15 min 的平均動脈壓（MAP）、HR、記錄完全清醒時間（呼之能睜眼）、拔管時間和清醒質(zhì)量。記錄異氟醚、芬太尼、異丙酚、維庫溴銨用量。記錄術(shù)后24 h 隨訪患者術(shù)中知曉情況，醫(yī)、護、患的滿意度，滿意：術(shù)中肌松好、術(shù)野顯露充分、術(shù)后鎮(zhèn)痛完善患者安靜，無術(shù)中知曉、無惡心嘔吐、無常規(guī)外呼叫醫(yī)護人員；基本滿意：肌松一般但可顯露術(shù)野、術(shù)后切口有疼痛但可耐受、術(shù)中有噩夢、惡心無嘔吐、24 h 常規(guī)外呼叫醫(yī)護人員1 ～3 次；不滿意：術(shù)中肌松欠佳、顯露術(shù)野困難、術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，有術(shù)中知曉，惡心嘔吐，24 h 常規(guī)外呼叫醫(yī)護人員多于4 次。

表1 術(shù)中全麻藥與肌松藥用量

表1 術(shù)中全麻藥與肌松藥用量

注：與Ⅱ組比較，*P ＜0.05

組別 n 芬太尼（mg） 異丙酚（mg） 異氟醚（mL）維庫溴銨（mg）Ⅰ組 45 0.530.15* 50055.38* 20.25.25* 10.32.25*Ⅱ組 45 0.850.37 100080.43 30.610.38 16.54.32

表2 兩組患者麻醉前后血壓、心率變化（x s）

表2 兩組患者麻醉前后血壓、心率變化（x s）

注：與Ⅱ組比較，*P ＜0.05

指標 組別 麻醉前 插管時 切皮時 拔管時 拔管后15 min MAP（mmHg） Ⅰ 85.74.56 82.56.47* 80.65.35* 81.26.15* 86.53.45Ⅱ 86.35.32 93.86.55 92.87.62 95.58.26 87.76.53 HR（次/min） Ⅰ 82.610.16 78.39.52* 75.810.21* 79.510.45* 83.811.65Ⅱ 82.912.63 93.615.56 91.716.45 96.812.57 82.715.66

表3 清醒質(zhì)量、躁動嗆咳和滿意情況[n（%）]

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0 軟件處理系統(tǒng)對收集到的研究數(shù)據(jù)進行相應(yīng)處理，計量資料以（）表示，組間比較采用方差分析和LSDt 檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、手術(shù)方法、手術(shù)時間、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓等方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者麻醉效果滿意，無術(shù)中知曉。兩組患者在麻醉前和拔管15 min后，血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.O5）。

全麻藥用量Ⅰ組少于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1；Ⅰ組插管、切皮、拔管時血壓有所下降，HR 稍有減慢；Ⅱ組在插管、切皮、拔管時血壓、HR 升高明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2；Ⅰ組與Ⅱ組完全清醒時間（4.252.35）min 與（18.276.42）min，拔管時間（6.433.25）min與（25.4110.30）min，Ⅰ組早于Ⅱ組；清醒質(zhì)量Ⅰ組優(yōu)于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；Ⅰ組無躁動、嗆咳、嗜睡發(fā)生，Ⅱ組躁動、嗆咳21 例，嗜睡33 例；術(shù)后隨訪醫(yī)、護、患滿意度Ⅰ組優(yōu)于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

消化道腫瘤手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、難度大、手術(shù)時間長、心腦血管及呼吸系統(tǒng)參數(shù)波動明顯，麻醉質(zhì)量要求高。如果選擇單純?nèi)砺樽肀仨氝_到足夠的深度，否則在氣管插管、拔管和探查、清洗腹腔時均可發(fā)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，使血流動力學(xué)發(fā)生明顯的波動[1-2]；選用單純硬膜外麻醉難以完成手術(shù)。而硬膜外復(fù)合全麻既減輕或避免了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，又減少了麻醉藥的用量，從而維持了心腦血管及呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定[3]。

另外，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛完善、肌松作用良好，術(shù)中只要充分鎮(zhèn)靜，無術(shù)中知曉，應(yīng)用淺全麻結(jié)合適量的肌松藥就可完成手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后可使患者迅速清醒，提早拔管，從而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好又可避免嗜睡，利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]，從而提高了醫(yī)、護、患的滿意度。

筆者應(yīng)用硬膜外復(fù)合全麻，麻醉效果滿意，術(shù)野顯露充分，心腦血管及呼吸系統(tǒng)參數(shù)穩(wěn)定。手術(shù)后期完全可利用硬膜外麻醉完成手術(shù)，提早停用全麻藥[6-7]?；颊咔逍奄|(zhì)量高，術(shù)后躁動、嗜睡發(fā)生率低，防止了心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。硬膜外復(fù)合全麻雖然麻醉效果好，但因用藥品種多，增加了用藥的復(fù)雜性，所以必須熟悉所用藥物及相互作用規(guī)律。

總之，硬膜外復(fù)合全麻可發(fā)揮各自優(yōu)點，彌補各自缺點，提升麻醉效果和質(zhì)量，麻醉藥用量少，血流動力學(xué)、呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，減輕了心腦血管及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高了麻醉安全性，還可提供完善的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，是一種較好的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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