田文濤

(武漢市漢陽醫(yī)院，武漢 430050)

隨著人民生活水平的提高、人口老齡化以及生活方式的改變，糖尿病繼心血管病和腫瘤之后，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類正常生活的第三大非傳染性疾病。糖尿病是以慢性血糖水平增高為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，為慢性和終生疾病，由胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷所引起，以高血糖伴糖類、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙為特征，是心血管疾病的重要危險因素。控制1型和2型糖尿病患者的血糖至最佳水平可以減少糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，糖尿病治療的目的在于減輕癥狀并將各種并發(fā)癥的風(fēng)險降低到最低。藥物治療在糖尿病治療和并發(fā)癥的控制方面起著至關(guān)重要的作用。然而很多糖尿病患者，特別是老年患者，缺乏對藥物的認(rèn)識，不能合理、科學(xué)地應(yīng)用降糖藥物，造成病情反復(fù)或加重，藥物種類、服藥時間、藥物劑量、服藥方式都是影響合理使用降糖藥物的因素，藥師指導(dǎo)患者合理用藥可提高患者用藥的依從性，更好地保證患者的治療效果和生活質(zhì)量。

1 藥師為糖尿病患者提供用藥教育

1.1向糖尿病患者介紹糖尿病發(fā)病機制及其危害 糖尿病是在遺傳和環(huán)境因素共同作用下導(dǎo)致胰島素分泌和胰島素作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等的代謝紊亂，以高血糖為主要特點的代謝性疾病，包括由胰島素絕對缺乏的1型糖尿病和胰島素相對缺乏的2型糖尿病。糖尿病血糖控制不好時出現(xiàn)急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷，長期血糖控制不理想時出現(xiàn)大血管病變?nèi)鐒用}粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病等，以及糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等微血管病變。

1.2向糖尿病患者介紹糖尿病的主要癥狀

1．2．1多飲、多尿 糖尿病血糖升高時，尿糖也升高，尿量增多，每晝夜排尿可達20次以上，尿量可達2 000～3 000 ml。由于大量排尿?qū)е滤謥G失，患者感覺口干、口渴，飲水量隨之增加。

1．2．2多食 糖尿病因多種因素的共同作用，使葡萄糖的利用率減低，刺激饑餓中樞產(chǎn)生饑餓感，促進食量增加。

1．2．3消瘦與體重減輕 糖尿病在未得到控制時，多出現(xiàn)食欲亢進、多食，但由于胰島素相對或絕對不足，嚴(yán)重影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝；同時因多尿出現(xiàn)失水，可引起快速消瘦，體重下降明顯的超過10 kg。

1．2．4其他 常感疲乏無力、性欲減退、月經(jīng)失調(diào)。中老年者常有骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰腿痛。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者可出現(xiàn)肢體麻木，針刺樣、燒灼樣疼痛，皮膚蟻走感、瘙癢等。

2 糖尿病的藥物治療

2.1治療糖尿病藥物的分類及特點 降糖藥物包括口服降糖藥、胰島素和胰島素類似物，口服降糖藥主要有促胰島素分泌藥(磺酰脲類藥、格列奈類藥)和非促胰島素分泌藥(雙胍類藥、α葡萄糖苷酶抑制藥、胰島素增敏藥)[1，2]。上述藥物的降糖機制各不相同。促胰島素分泌藥通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平；雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感的作用，α葡萄糖苷酶抑制藥延緩和減少腸道對淀粉和果糖的吸收。胰島素增敏藥(格列酮類)可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。

2.2糖尿病的藥物選用

2．2．1對1型糖尿病患者，本身胰島素分泌不足，可選用胰島素注射給藥，或與α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、雙胍類降糖藥聯(lián)合使用。

2．2．2糖尿病并發(fā)妊娠及妊娠期糖尿病，糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、各種應(yīng)激情況、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、消耗性疾病應(yīng)選用胰島素。

2．2．3對2型肥胖型糖尿病患者，經(jīng)飲食和運動治療尚未達標(biāo)者，尤其是伴高脂血癥、高三酰甘油血癥、高密度脂蛋白水平低者可選用二甲雙胍。

2．2．4對2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰島素β細(xì)胞儲備功能、無胰島素血癥時可應(yīng)用磺酰脲類降糖藥。

2．2．5對糖尿病并發(fā)腎病者可首選降糖藥降糖藥格列喹酮。

2．2．6對糖尿病并發(fā)高血壓患者，可首選合并應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

2．2．7對于老年患者，因為對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強力降糖藥，而應(yīng)選用使用方便、降糖效果溫和的降糖藥，如瑞格列奈(諾和龍)。

2.3降糖藥的服藥方法 降糖藥的作用機制不同，用法也各有不同，如果醫(yī)生對服藥時間和方法交代的不夠詳細(xì)，就有可能造成患者用藥依從性差，隨意減少藥量或間斷服藥。所以藥師一定要指導(dǎo)患者掌握正確的服藥方法，不能漏服或停藥?；请孱愃幬镆话闶遣颓?.5 h服用，這樣藥物的高峰期就會和餐后血糖的高峰期同步，使降糖效果達到最佳水平。α葡萄糖苷酶抑制藥(如阿卡波糖)應(yīng)飯前即刻吞服或與第一口主食一起咀嚼服用，可以減少對胃腸道的刺激。緩控釋制劑要整片吞服或從片劑的劃痕處掰開服用而不能咀嚼服用，如果服藥方法不當(dāng)，不但使制劑失去緩控釋功能，還可因體內(nèi)藥物濃度驟然升高而出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)。

2.4降糖藥的不良反應(yīng)及注意事項 為糖尿病患者進行藥學(xué)服務(wù)時，藥師應(yīng)根據(jù)患者所服藥物及時告知用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者心中有數(shù)，及時做出相應(yīng)的預(yù)防措施。如：口服二甲雙胍易出現(xiàn)胃部不適，但這些癥狀會隨用藥時間的延長而緩解，對于個別不能忍受的患者，可以建議使用特殊劑型或緩控釋劑型，這些劑型與普通劑型相比，胃腸道不良反應(yīng)較少；酒精能加強二甲雙胍對乳酸的代謝，應(yīng)提醒患者使用二甲雙胍時避免過量攝入酒精。服用α葡萄糖苷酶抑制藥后易出現(xiàn)胃腸道脹氣、腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)是由于未吸收的α葡萄糖苷酶抑制藥在小腸中發(fā)酵引起的?；酋ｋ孱惖闹饕弊饔檬堑脱?，尤其是長期服用者，口服磺酰脲類藥物并飲酒易發(fā)生戒酒硫反應(yīng)，因此要讓患者掌握低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，叮囑患者隨身攜帶糖果，一旦出現(xiàn)低血糖時立即進食，同時服藥期間避免飲酒。

3 藥師對糖尿病患者進行糖尿病健康教育

3.1飲食教育 正常人進食后，在體內(nèi)胰島素的作用下血糖水平一般能維持在正常范圍內(nèi)，由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素分泌不足，如果像正常人一樣進食，餐后血糖就會超出正常范圍，使病情加重。因此，糖尿病患者不論是注射胰島素還是口服降糖藥，都必須合理地控制飲食，只有飲食控制加上藥物治療，才能更好地控制血糖，飲食治療的原則包括：①控制總熱量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)；②均衡營養(yǎng)，合理控制碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例；③少量多餐，有利于控制血糖；④高纖維飲食，利于控制血糖和通便；⑤飲食清淡，低脂少油，少糖少鹽；⑥適量飲酒，堅決戒煙[3]。

3.2運動教育 適當(dāng)?shù)倪\動可以減輕患者的體重，改善心血管功能，增進肌體適應(yīng)性和工作、生活能力，提高生活質(zhì)量和健康感，降低胰島素抵抗，改善血脂水平。建議患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行運動。

3.3自我監(jiān)測 糖尿病患者應(yīng)該學(xué)會自我監(jiān)測血糖并做好記錄，以利于醫(yī)師了解病情，及時調(diào)整治療方案。

4 討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，目前尚無根治的方法，只能通過運動、飲食控制和藥物治療等方式控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖尿病患者的生存質(zhì)量。藥學(xué)人員利用自己的專業(yè)知識參與糖尿病的防治教育，為糖尿病患者提供全面的藥學(xué)服務(wù)，以改善患者用藥的依從性和有效控制血糖。

1 王秀蘭， 洪旭，張淑文.臨床藥物治療學(xué)(內(nèi)分泌疾病).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：50

2 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué).第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:667,671

3 奚寶晨，白波，常明，等.臨床藥師在2型糖尿病患者治療干預(yù)中的作用.臨床藥物治療雜志，2007,5(6)：51