樂雷鈞 陳 敏

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

自殺是指個人在意識清醒的情況下，自愿、有目的、有計劃地采取傷害，結(jié)束自己生命的行為。自殺既是一個健康問題，又是一個嚴重的社會問題［1］。它不僅存在于醫(yī)院外的普通人群，綜合性醫(yī)院內(nèi)的住院患者自殺的現(xiàn)象也時有發(fā)生。對住院患者自殺行為的相關(guān)因素進行探討、分析，制訂并采取相應(yīng)的護理防范對策，對防止悲劇的發(fā)生十分重要。因此，作為臨床護士注重關(guān)鍵環(huán)節(jié)的心理評估，給與相應(yīng)的干預(yù)，可以降低住院患者自殺率，促進患者康復(fù)。

1 自殺原因分析

有資料顯示，我國平均每年有超過25萬的人死于自殺，遠遠超過每年意外事故造成的死亡人數(shù)，而且有200萬人自殺未遂，自殺未遂者往往會造成不同程度的功能殘疾［2］。在綜合性醫(yī)院中，自殺人數(shù)呈逐年上升趨勢。隨著醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療費用的增長，對于住院患者，更是受到了疾病和生活的雙重困擾。有調(diào)查表明，綜合性醫(yī)院急診就診患者中自殺者占2.41%，4%～17%的自殺未遂者會再次自殺，30%～60%自殺未遂者存在精神障礙［3］。馬桂萍［4］等對83例自殺病例進行分析，發(fā)現(xiàn)心理、社會等因素在自殺行為的發(fā)生中具有顯著作用。每例自殺者多有情感受挫，人際關(guān)系緊張誘發(fā)自殺意念者占較高的比例，特別是性格懦弱、依賴的患者在事業(yè)失利及學(xué)習(xí)、生活受挫之時產(chǎn)生絕望等情緒反應(yīng)，激活了病理性情感，易促使自殺意念向自殺行為轉(zhuǎn)化。住院患者由于對治療效果的不確定、醫(yī)療付費方式的限制，造成家庭經(jīng)濟負擔(dān)重以及軀體長期經(jīng)受病痛折磨導(dǎo)致絕望。所以在醫(yī)院自殺患者中，分析其主要原因：性格及人際關(guān)系扭曲；對疾病缺乏正確的認識和了解；經(jīng)濟困難；嚴重的軀體疾病；難以承受的心理壓力；家族性自殺行為。張秀蘭等［5］研究表明，殘障患者、疼痛明顯、抑郁癥狀嚴重及家庭經(jīng)濟情況極差是自殺的高危因素。因此在某些情境下，患者會選擇自殺來逃避現(xiàn)實。雖然自殺人數(shù)在住院總?cè)藬?shù)中占比例較少，但是產(chǎn)生了嚴重的社會影響。

2 心理評估的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

如果患者能得到積極的干預(yù)，并被引導(dǎo)走出陰霾，就能避免意外事件的發(fā)生。所以在有自殺傾向的患者中，關(guān)鍵環(huán)節(jié)的心理評估尤為重要。

2.1 入院時，多方收集住院患者的有關(guān)資料，如患者的文化程度、職業(yè)、家庭背景、社會支持程度、經(jīng)濟狀況、情感心理素質(zhì)、醫(yī)療付費方式、診療的過程、對疾病的了解程度等內(nèi)容，有無自傷、自殺經(jīng)歷或欲望、家族史等。陳?。?］分析了綜合性醫(yī)院住院患者的自殺問題，在自殺行為發(fā)生時，44%的患者有心理障礙。因此，對患者在認知、情感、意志、行為等方面，實施一對一的心理干預(yù)尤為重要［7］。

2.2 病情發(fā)生重大變化不堪病痛的折磨、疑難病診斷不清、家庭內(nèi)部出現(xiàn)矛盾、經(jīng)濟負擔(dān)過重、抑郁、焦慮、絕望等負性情緒時［8］；要及時了解患者心理狀態(tài)及變化，情緒波動，調(diào)動其廣泛的社會支持系統(tǒng)為患者提供服務(wù)。與患者建立良好的治療性人際關(guān)系，經(jīng)常與其主動接觸，態(tài)度和藹，加強與患者的交流，使其在心理上得到宣泄，緩解消極的情緒，淡化自殺意念［9］，重新認識自己，促進患者心理康復(fù)［10］。

2.3 中午班、夜班醫(yī)務(wù)人員較少時，要加強防范。

3 住院患者自殺的護理防范措施

3.1 根據(jù)以上關(guān)鍵環(huán)節(jié)、做好評估和心理疏導(dǎo) 有自殺傾向的患者，為了達到目的，需要選擇自殺的時機和自殺方式，注意好發(fā)時間，他們會選擇午夜、午休、查房結(jié)束、巡視病房后、家屬外出等護理人員少且精力不足等時間［11］。避免患者身邊存放危險物品，如在醫(yī)院會選擇跳樓、上吊、割腕等方式，為了有效實施自殺行為，患者往往需要準(zhǔn)備繩子、水果刀、玻璃片等特殊物品以及攀爬高處用的板凳等。護理人員在巡視病房的過程中，要有強烈的責(zé)任心，需要注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者不良動機、異常情緒，加強醫(yī)護之間、護患之間的溝通，持續(xù)留陪人，必要時請心理醫(yī)生干預(yù)。

3.2 加強病房的安全護理 嚴格遵守護理操作規(guī)范和規(guī)章制度，嚴格交接班，做好藥品管理，做到患者服藥到口，防止藏藥，注重細心觀察，這既是對患者負責(zé)，也是對自身的最好保護。所有安全措施在實施時應(yīng)尊重患者，避免引起患者的對抗情緒。為患者提供人性化關(guān)懷、人文化服務(wù)、讓他們感到舒心愉快是醫(yī)院文化的外在體現(xiàn)。尤其是新的《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施后，人們的法律意識不斷增強，醫(yī)療服務(wù)需求不斷提高，醫(yī)護人員在為患者提供健康服務(wù)的過程中，既要充分尊重患者的權(quán)利，又要充分保障患者的安全，從而防止不必要的醫(yī)療糾紛。

3.3 提高護理人員觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)自殺危象［6］以護理程序為框架，應(yīng)用解決問題的技術(shù)對患者進行心理干預(yù)。常用的技術(shù)有兩類，一是支持技術(shù)，即應(yīng)用暗示、保證、疏泄、環(huán)境改變等方法幫助患者處理好不良情緒，使之恢復(fù)到危機前水平。二是干預(yù)技術(shù)，又稱解決問題技術(shù)，是讓患者學(xué)到應(yīng)付困難和挫折的一般性方法。姜成堯等［12］學(xué)者應(yīng)用護理教育程序，為自殺患者制定適當(dāng)?shù)纳钅繕?biāo)，降低心理壓力，指導(dǎo)患者建立適當(dāng)?shù)睦硐牒湍繕?biāo)，有努力和奮斗的動力，也容易取得成功，實現(xiàn)自我價值。因此，護士的職責(zé)是幫助患者正視危機，正視可能應(yīng)對的方式，獲得新的信息或知識，回避一些應(yīng)激性境遇，督促患者接受幫助，并在日常生活中提供必要的幫助?；颊呷朐簳r，護士必須認真細致地做好心理健康評估，了解患者情緒是否有焦慮、抑郁、悲觀、消極厭世等，觀察患者的日常行為有無異常。根據(jù)評估制定心理干預(yù)計劃。

3.4 預(yù)防精神疾病自殺 李雪薇［13］對住院精神病患者自殺行為分析發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是造成患者自殺最常見的原因。在綜合醫(yī)院建立聯(lián)絡(luò)－會診精神醫(yī)學(xué)學(xué)科，提供心理衛(wèi)生服務(wù)。評估與處理自殺高危患者，為有自殺意念、自殺行為或有依據(jù)表明正在受到心理危機困擾的住院患者提供診斷評估和治療建議。在發(fā)生了自殺事件并對當(dāng)事者進行了直接的心理治療幫助后，還應(yīng)注意防止不利因素的進一步發(fā)展，減少再次自殺的危險性，盡管如此，這些人的自殺危險在統(tǒng)計學(xué)上仍高于其他人群。有研究表明［14］，在自殺未遂后兩年，自殺死亡和重新發(fā)生自殺未遂的危險性最高。因此，一般應(yīng)進行較長時期的心理治療，長期的隨訪檢查顯示，經(jīng)過一次或者多次自殺干預(yù)后，則較少再出現(xiàn)致死性自殺。有學(xué)者提出，日記式認知治療可有效地避免抑郁癥患者自殺危機的發(fā)生［15］。重視自殺的干預(yù)，從幫助患者對心理危機出現(xiàn)的原因分析、自殺原因評估、心理治療、預(yù)防自殺策略制定等多方面，制訂出一系列防范措施，持續(xù)在關(guān)鍵環(huán)節(jié)對患者干預(yù)，減少自殺死亡率。

總之，患者的自殺行為不僅是一個嚴重的醫(yī)療及公共衛(wèi)生問題，也是一個嚴重的社會問題，需要全社會的共同關(guān)注。因此，提高綜合性醫(yī)院醫(yī)護人員對心理障礙的認知程度至關(guān)重要［16］，護士應(yīng)注重患者的疾病史，了解患者最新的心理狀態(tài)和心理、心態(tài)的變化，提高對抑郁癥的防范措施，對有自殺傾向的患者，應(yīng)根據(jù)病情給與相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，鼓勵家庭給予支持和與醫(yī)務(wù)人員的積極配合。

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（2011-11-21收稿）