高 霞

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300052）

肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是臨床少見(jiàn)，原因不詳，大量非可溶性富磷脂蛋白物質(zhì)沉積于肺泡和細(xì)支氣管為特征的肺彌漫性疾病［1］。其臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性氣促，低氧血癥，常見(jiàn)并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭和肺心病而死亡。我科收治PAP患者，行左、右肺兩例次全肺灌洗治療，經(jīng)過(guò)有效的治療與護(hù)理康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，47歲，間斷咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣短2年，于2011年10月28日入院，入院前2年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白粘痰，偶有團(tuán)塊狀痰，晨起咳痰為主，無(wú)痰中帶血及咯血，伴活動(dòng)后氣短，平靜休息時(shí)可緩解。于外院行支氣管肺泡灌注（BAL），過(guò)碘酸雪夫染色（PAS）呈陽(yáng)性，診斷為PAP。入院時(shí)神志清，Bp112/68 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），SaO290%，pH7.413，PO282.1 mmHg，PCO234.7 mmHg。肺功能示彌散功能中度減低，CT結(jié)果示雙肺多發(fā)網(wǎng)絡(luò)樣磨玻璃密度影，雙側(cè)胸膜增厚，有明顯呼吸困難癥狀及顯著運(yùn)動(dòng)后低氧血癥，無(wú)相關(guān)禁忌證，于11月1日和11月8日分別2次對(duì)左右肺行全麻雙腔氣管插管下全肺灌洗，全麻清醒后均于術(shù)后1 h拔出氣管插管，安返病房，給予吸氧、抗感染、止咳平喘等治療，術(shù)后患者無(wú)灌洗液流入對(duì)側(cè)肺、支氣管痙攣、低氧血癥、氣胸、肺不張等并發(fā)癥，患者于2011年11月27日痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 PAP是較為罕見(jiàn)疾病，該患者及家屬對(duì)全肺灌洗術(shù)缺乏了解，對(duì)治療的安全性、有效性及并發(fā)癥等有不同程度的擔(dān)心，因此醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，介紹此病國(guó)內(nèi)外研究的最新進(jìn)展，全肺灌洗術(shù)治療此病的有效性及必要性，如術(shù)后肺功能及缺氧癥狀明顯改善，提高患者生活質(zhì)量等，耐心做好解釋工作，保證患者飲食、睡眠處于良好狀態(tài)，預(yù)防感冒，減輕緊張、焦慮情緒，積極配合治療。

2.1.2 呼吸功能鍛煉 因患者術(shù)后可能出現(xiàn)肺水腫或肺不張等并發(fā)癥，術(shù)前有效指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉—縮唇呼吸：呼氣時(shí)將口唇縮緊，增加呼氣時(shí)氣道阻力，防止小氣道過(guò)早閉塞，使氣體容易呼出，也可減少肺內(nèi)殘氣量，改善通氣；指導(dǎo)患者腹式呼吸鍛煉：患者取立位、坐位或臥位，盡量放松，兩手置于兩肋弓下，要求吸氣時(shí)腹部膨脹隆起，呼氣時(shí)腹部縮小內(nèi)收，也可將雙手放到腹部并稍加壓以增加腹內(nèi)壓，呼氣時(shí)使橫膈進(jìn)一步升高，減少肺內(nèi)殘氣量，每次腹式呼吸重復(fù)8～10次，每天2～4次，以利于灌洗后肺功能的恢復(fù)和肺部分泌物的排出。教育過(guò)程循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)到難，患者能積極配合，并熟練掌握。

2.1.3 有效咳嗽訓(xùn)練 術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，每日2次，于飯后1 h進(jìn)行，患者取坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱枕頭，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣并屏氣，然后縮唇（撅嘴），緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。通過(guò)教育和示范訓(xùn)練，患者術(shù)前已掌握有效咳嗽方法。

2.1.4 一般準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前囑患者禁食禁水12 h，常規(guī)留置導(dǎo)尿，術(shù)前遵醫(yī)囑肌肉注射嗎啡10 mg及東莨菪堿10 mg。

2.2 術(shù)中護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室注意保暖，患者平臥于手術(shù)臺(tái)，建立好靜脈通路。灌洗液加溫至37℃，使其與人體生理溫度基本相同，以減少對(duì)機(jī)體的刺激。全麻下雙腔管氣管插管行全肺灌洗，術(shù)中密切觀察生命體征的變化，手術(shù)中患者血氧飽和度在92%～95%之間，心率維持在89～100次/分，呼吸維持在20～25次/分以下，血壓波動(dòng)在105～124/59～70 mmHg之間，尿量每小時(shí)100 mL以上。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 保持呼吸道通暢，預(yù)防低氧血癥 患者麻醉未清醒時(shí)予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，1 h后意識(shí)清醒后予拔除氣管插管，回病房立即連接心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度，術(shù)后4 h鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，手壓下胸腹部，深吸氣后用力自肺的深部咳出白色泡沫痰，量中等，協(xié)助患者翻身拍背，未予吸痰，促進(jìn)灌洗殘余液及分泌物的排出。該患者血氧飽和度未吸氧狀態(tài)下均波動(dòng)在92%，吸氧（2 L/min）狀態(tài)下96%以上，生命體征平穩(wěn)。

2.3.2 預(yù)防急性肺水腫 密切觀察患者病情變化，觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、心慌、疲憊、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，控制輸液速度以40～60滴/分，每日輸液總量控制在800 mL以內(nèi)，患者未出現(xiàn)肺水腫。

2.3.3 預(yù)防感染 指導(dǎo)患者有效咳嗽，保持病室清潔，定時(shí)通風(fēng)，減少探視，遵醫(yī)囑使用抗炎及祛痰藥物，預(yù)防肺部感染，促進(jìn)肺灌洗殘留液排出，該患者未出現(xiàn)感冒及院內(nèi)感染，術(shù)后1天能自主咳出少量白色粘痰。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持生活規(guī)律，遠(yuǎn)離粉塵環(huán)境，避免塵埃等吸入性沉淀物在灌洗后再次吸入，告知患者不明原因的沉淀物（如煤塵）有可能再次誘發(fā)。預(yù)防肺部感染，平日要注意保暖，防止感冒，少去或不去公共場(chǎng)所，加強(qiáng)自身防護(hù)，減少感染機(jī)會(huì)。一旦出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、乏力、體重減輕、食欲減退等，立即到醫(yī)院復(fù)診。

〔1〕陳恒，張慶基.肺泡蛋白沉積癥[J].臨床肺科雜志，2009,14（1）：124-125