王秀東

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

顱內動脈瘤是腦動脈局部的異常膨出，常發(fā)生破裂，引起蛛網膜下腔出血，有較高的致死率和致殘率。治療動脈瘤最為理想的方法是手術直接夾閉動脈瘤頸或采用栓塞材料栓塞瘤體，同時保持載瘤動脈的通暢［1］。我科于2011年7月收治1例大腦中動脈梭形動脈瘤患者，予以移植橈動脈顱內外血管搭橋并動脈瘤閉塞術，手術效果好，現報告如下。

1 病例簡介

患者男性，65歲，入院20天前出現頭痛，為搏動性以左側顳部為重，發(fā)病以來無意識障礙，無肢體活動障礙，二便自知。外院CTA示左大腦中動脈交叉部動脈瘤初步診斷為左大腦中動脈交叉部動脈瘤。 入院時血壓 130／75mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 患者有高血壓史2年余，自服藥控制。入院后完善各項相關檢查。于我院行腦血管造影術示左大腦中動脈梭形動脈瘤。全麻下行移植橈動脈行左頜內動脈-大腦中動脈吻合并動脈瘤近端閉塞術，術后行DSA示吻合血管通暢，復查頭顱MR平掃、CTA示顱內動脈瘤術后改變，遂予積極內科治療以促進康復。

2 術前護理

2.1 心理護理 向患者及家屬介紹顱內動脈瘤相關知識，使其對治療充滿信心，主動配合各項治療。針對其提出的相關問題予以及時解決，加強心理交流，減輕患者及其家屬的心理負擔。

2.2 監(jiān)測血壓 患者入院后對其血壓變化進行監(jiān)測，每日早晚兩次測量血壓，將收縮壓控制在150mmHg以內。該患者術前血壓平穩(wěn)，控制在正常水平。

2.3 健康指導 鼓勵患者多飲水，多吃蔬菜、水果，清淡飲食，避免刺激性食物，保持大小便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

3 術后護理

3.1 體位 患者術后入ICU病房，麻醉未清醒時給予平臥位，頭偏向患側。并注意保持呼吸道通暢，清醒后給予床頭抬高15°～30°臥位，以利于腦靜脈回流，防止腦水腫。盡量減少頭部活動，防止移植血管扭曲。

3.2 一般護理 設專人監(jiān)護，給予吸氧，進行心電監(jiān)護，血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察神志、瞳孔變化。定時測量體溫。患者術后第1天體溫波動在37.3～37.7℃，考慮為術后吸收熱，遵囑繼續(xù)嚴密觀察，未予特殊處理，術后第2天患者體溫降至正常水平。準確記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。每2 h翻身、叩背1次，及時吸痰，防止肺部感染。每日做口腔護理2次。

3.3 嚴密觀察病情變化，保持血壓平穩(wěn) 術后嚴密觀察生命體征，尤其是血壓，保持血壓正?；蜉p度升高，有利于腦再循環(huán)或腦功能的恢復。該患者術后血壓，為167／94 mmHg，遵囑予口服厄貝沙坦及靜脈予硝酸甘油合并地爾硫卓降壓治療，此后患者血壓控制在正常水平。

3.4 管路護理 注意觀察傷口敷料情況及引流液的顏色、量、波動情況，并做好記錄。患者術后保留硬膜外引流管，管路狀況良好，于術后第1天予以拔除。

3.5 術后并發(fā)癥的護理

3.5.1 嚴密觀察顱內出血 由于術中、術后抗凝藥的常規(guī)應用，極易引起顱內出血，所以術后患者回ICU時，接診護士要詳細了解手術過程及術中出血情況、抗凝藥的應用等。術后24 h內嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，持續(xù)心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測?；颊叱霈F進行性意識障礙、脈搏加快、呼吸由快變慢，肢體活動障礙、瞳孔不等大、血壓持續(xù)升高時應及時通知醫(yī)生，盡早行頭CT檢查。該患者術后未出現出血征象。

3.5.2 腦缺血的觀察與護理 顱內外血管搭橋手術的主要并發(fā)癥是搭橋血管閉塞，并由此造成搭橋血管分布區(qū)的腦缺血以及因血管長時間阻斷造成的神經功能缺損。 術后注意觀察患者有無頸動脈供血區(qū)神經功能缺失的表現，如意識障礙、一側肢體無力或癱瘓、感覺障礙，失語或偏盲等。有腦缺血癥狀者采用“3 H治療”，即高血壓、高血容量和血液稀釋療法，有助于增加腦灌注壓、降低血液黏稠度、改善腦供氧，但有加重腦水腫、增高顱內壓的危險。治療期間嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、顱內壓及生命體征變化。術后1～2周內每天行床旁TCD檢查，測定搭橋靜脈血流速度，無異常發(fā)現，2周后行CTA或MRA檢查，觀察搭橋靜脈通暢情況及其形態(tài)，或常規(guī)血管造影。用手直接觸摸顳部也是最簡單可靠的觀察搭橋靜脈通暢的方法［2］。

3.5.3 抗凝治療及護理 為防止吻合口血栓形成，術后常規(guī)給予抗凝治療，口服阿司匹林100 mg，每日1次?？鼓幍膽每梢痫B內或其他部位出血，抗凝治療期間各項護理操作動作要輕柔，密切觀察皮膚、黏膜、傷口、顱內等出血傾向。檢測凝血四項并根據其結果調整抗凝藥的劑量。由于手術時間長、創(chuàng)傷大，抗凝藥、激素的應用需要特別注意預防應激性潰瘍及消化道出血。術后常規(guī)使用奧美拉唑以保護胃黏膜，注意觀察胃液的顏色性質。

3.6 肢體護理 觀察移植橈動脈側肢體有無水腫、滲血、滲液以及皮膚溫度、色澤、末梢循環(huán)情況。術后2周予術部拆線，傷口愈合良好。

3.7 營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后的應激反應可產生嚴重的分解代謝，使血糖增高、乳酸堆積，后者可增加腦水腫［3］。為保證足夠營養(yǎng)和熱量，促進腦組織恢復，防止加重腦水腫，給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，做好飲食指導。

4 小結

閉塞載瘤動脈前必須進行載瘤動脈遠端側支循環(huán)評價，以保證載瘤動脈遠端腦組織的血液供應，防止腦缺血發(fā)生。術后生命體征的監(jiān)測，意識瞳孔的觀察，并發(fā)癥的觀察及預防，功能恢復等對患者的預后都有極大影響，對護理工作也就提出更高的要求，護理人員應注意加強護理，以保證患者術后恢復，提高手術成功率。

〔1〕劉鳳茹，錢海燕.移植大隱靜脈行大腦中動脈巨大梭形動脈瘤搭橋孤立術的手術配合[J].中華現代護理雜志，2011，17（10）：1193-1194

〔2〕張麗.血管搭橋顱內巨大動脈瘤孤立術病人的術后護理[J].護理研究，2010，24（3）：750-751

〔3〕曹偉新.外科護理學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.371