李湘榮

（天津市北辰醫(yī)院，天津 300400）

良好的睡眠能促進(jìn)機(jī)體康復(fù)和使人體生理功能更加旺盛，若患者睡眠差，免疫功能下降，抵抗力降低，延長住院時(shí)間，可造成感染發(fā)生率上升［1］，影響組織的生長與修復(fù)，妨礙傷口及骨折愈合，最終影響患者康復(fù)。骨科住院患者由于疼痛、懼怕手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后、肢體制動(dòng)如牽引、石膏的影響可導(dǎo)致不同程度的睡眠障礙，現(xiàn)將骨科患者睡眠障礙相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 睡眠障礙的主要分類

根據(jù)2002年 “國際睡眠日”國際精神衛(wèi)生和神經(jīng)學(xué)基金會(huì)（IFMHN）調(diào)查顯示，我國普通人群中有45.5% 的人存在不同程度的睡眠障礙［2］，睡眠障礙可分為4種類型，初級(jí)失眠（入睡困難）：從想要入睡到實(shí)際入睡所用時(shí)間超過1 h，是骨科患者的最常見類型；中段失眠（睡眠淺、易醒）：有輕微的聲響刺激便會(huì)醒來，一夜睡眠中醒來達(dá)2次以上；末段失眠（早醒）：早晨覺醒比以往正常時(shí)提前2 h以上，醒后即不能再入睡；睡眠時(shí)間縮短：雖然有充裕的時(shí)間，但一夜合計(jì)睡眠少于5 h［3］，也可為多夢(mèng)、惡夢(mèng)、無睡眠、睡后不解困等，上述癥狀可混合存在［4］。

2 睡眠障礙的相關(guān)因素

2.1 疼痛 疼痛被認(rèn)為是影響睡眠的主要因素，約68.3%的患者因疼痛導(dǎo)致睡眠障礙。疼痛是一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)，它包括兩個(gè)方面，一方面是傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感，另一方面是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)，并常帶有強(qiáng)烈的感情色彩。

2.2 舒適的改變 骨科患者對(duì)體位要求較嚴(yán)格，且部分患者需要進(jìn)行肢體固定，如皮牽引、骨牽引、石膏固定、支具固定等，患者需要長時(shí)間保持同一體位，因被動(dòng)或強(qiáng)迫的體位，局部肢體活動(dòng)受限等，引起患者的不適感，而影響睡眠質(zhì)量，骨科患者功能鍛煉不到位或方法不正確引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、石膏過緊引起肢體腫脹麻木等都可引起身體不舒適［4］，且體位不適對(duì)睡眠的影響隨著時(shí)間的增加而加重。

2.3 環(huán)境因素 部分骨科患者為夜間意外傷害收住院，家屬在病房里出入，術(shù)后患者的呻吟，醫(yī)護(hù)人員在病房里對(duì)患者進(jìn)行搶救與治療等是影響患者睡眠質(zhì)量的重要因素［5］，有65%的患者選擇其他患者的影響，23.3%的患者認(rèn)為非醫(yī)源性噪聲是影響睡眠的主要因素［6］，環(huán)境陌生也是致患者睡眠障礙的因素。

2.4 心理因素 住院患者存在不同程度的恐懼、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定，心理障礙導(dǎo)致失眠占15.9%［6］，懼怕手術(shù)、擔(dān)心愈后及機(jī)體功能是否完全康復(fù)占12%［7］。而住院經(jīng)費(fèi)問題、緊張焦慮是影響睡眠的又一重要因素。

3 護(hù)理

3.1 疼痛護(hù)理

3.1.1 改變觀念 疼痛管理是護(hù)士的一項(xiàng)基本職責(zé)，且良好的疼痛管理有利于患者的預(yù)后［8］，要改變過去認(rèn)為“手術(shù)后疼痛是正常的，患者應(yīng)忍耐疼痛，不該抱怨”的陳舊觀念，接受預(yù)防性用藥的觀點(diǎn)，即采用預(yù)防用藥、定時(shí)用藥，而不是待疼痛難以忍受時(shí)再給藥，且預(yù)防用藥所需劑量較疼痛劇烈時(shí)用藥量小得多，鎮(zhèn)痛效果好，能起到事半功倍的效果。改變對(duì)疼痛控制的態(tài)度，正確認(rèn)識(shí)毒麻藥的影響，加強(qiáng)對(duì)患者疾病知識(shí)、毒麻藥品知識(shí)的宣教，正確對(duì)待疼痛控制，使疼痛性睡眠障礙患者的睡眠得到改善。

3.1.2 舒適護(hù)理 舒適護(hù)理不但可以減輕患者術(shù)后疼痛程度，同時(shí)可減少鎮(zhèn)痛藥的使用，減少患者因鎮(zhèn)痛藥引起的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后的順利康復(fù)［9］，合理使用肢墊、各種牽引器械，盡量為患者取得舒適的體位，增加身體的舒適度，在病情允許的情況下，經(jīng)常變換體位，用軟枕抬高患肢，保持關(guān)節(jié)良好的功能位置，使肢體得到最大程度的放松，促進(jìn)靜脈血回流，預(yù)防肢體腫脹及攣縮，減輕疼痛，教會(huì)患者如何正確的制動(dòng)與功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直，石膏過緊引起肢體腫脹、麻木，要及時(shí)松解石膏，改善血液循環(huán)［10］。

3.1.3 緩解疼痛 在對(duì)睡眠障礙患者的護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)中，首要的護(hù)理措施是醫(yī)護(hù)人員教授的預(yù)防或減輕疼痛的方法，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，如進(jìn)行四肢肌肉主、被動(dòng)等長、等張收縮活動(dòng)，踝、趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等，必要時(shí)給予適當(dāng)按摩加冷敷、熱敷等物理治療，進(jìn)行各種放松訓(xùn)練，如深呼吸、慢節(jié)律并輔以輕音樂，看電視、幽默、分散注意力等，建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與患者溝通和交流，護(hù)士與患者進(jìn)行必要談話，可提高患者的鎮(zhèn)痛效 果［11]。

3.1.4 藥物鎮(zhèn)痛 從患者傷后第1天或手術(shù)當(dāng)天，就應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疼痛的觀察與控制，從而為患者創(chuàng)造良好的睡眠條件，掌握鎮(zhèn)痛藥的用法，如尼美舒利、氨酚雙氫可待因飯后服，可減輕胃腸道刺激等；指導(dǎo)患者使用自控止痛法（PCA），嚴(yán)密觀察注射泵的運(yùn)行情況及藥物反應(yīng)。

3.2 營造安靜、舒適的睡眠環(huán)境 有學(xué)者認(rèn)為，改善住院環(huán)境，保持病區(qū)舒適、安靜，以患者的方便和舒適為目的，及時(shí)解決患者對(duì)枕頭、床墊等寢具的不適，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，護(hù)士查房做到四輕，并盡可能改進(jìn)夜間工作流程，根據(jù)病情集中治療和護(hù)理，并盡量安排于患者自然覺醒時(shí)進(jìn)行［12］，減少對(duì)患者的干擾，合理安排病室，努力為患者提供安靜的睡眠環(huán)境和創(chuàng)造良好的睡眠條件。

3.3 注重心理和社會(huì)支持

3.3.1 心理護(hù)理 骨科患者多因突發(fā)急性創(chuàng)傷而入院，其中多數(shù)患者面臨手術(shù)等二次創(chuàng)傷的痛苦，患者心中充滿緊張、焦急、憂慮、擔(dān)心和恐懼等復(fù)雜情緒反應(yīng)，這種情緒是影響治療和康復(fù)效果的重要因素［13］，護(hù)士要善于運(yùn)用交流溝通技巧和傾聽技術(shù)，理解患者苦惱和需求，找出心理問題癥結(jié)所在，為實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理提供依據(jù)，耐心細(xì)致的做好宣教和解釋，使其盡快消除陌生感，盡快適應(yīng)環(huán)境。講解疾病有關(guān)知識(shí)，介紹同類疾病的成功病例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕恐懼與焦慮，消除不良情緒影響，恢復(fù)心理平衡，促進(jìn)睡眠。

3.3.2 心理學(xué)治療 在傳統(tǒng)的疼痛治療基礎(chǔ)上結(jié)合心理學(xué)治療起到更好的作用［14］，可減低患者的藥物用量，在療效上，心理治療方法明顯優(yōu)于藥物治療，認(rèn)知行為療法：重點(diǎn)在于改變患者的信仰、期望和應(yīng)對(duì)能力，如分散注意、引導(dǎo)思想、自我催眠等，已經(jīng)證實(shí)，認(rèn)知行為療法對(duì)多種類型的急、慢性疼痛都有顯著療效，包括術(shù)后痛、腰背痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛、肌纖維痛等［14］；支持心理療法：勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)、支持、同情、保證等方式，幫助和指導(dǎo)患者分析認(rèn)識(shí)當(dāng)前所面臨的問題，使其發(fā)揮自己最大的潛力和優(yōu)勢(shì)，以渡過心理危機(jī)，從而達(dá)到治療目的的一種心理治療方法；催眠療法：包括誘導(dǎo)、治療性暗示和終止催眠體驗(yàn)的暗示［10］。

3.3.3 增加住院費(fèi)用透明度，減輕患者的經(jīng)濟(jì)顧慮 護(hù)士應(yīng)了解患者的家庭背景和經(jīng)濟(jì)情況，耐心解釋各種檢查的必要性，盡量為患者節(jié)省住院費(fèi)用，實(shí)行每日清單制，可隨時(shí)護(hù)士站查詢，讓患者少一份擔(dān)心，多一份放心，使其心理上得到支持和鼓勵(lì)，盡量減輕經(jīng)費(fèi)問題帶來的壓力，可使睡眠得到改善［15］。

3.3.4 做好睡眠知識(shí)宣教 在尊重患者以往睡眠習(xí)慣的基礎(chǔ)上，建議其午后左側(cè)睡眠不超過1 h，以利消化吸收，使肝臟獲得更多的血供營養(yǎng)，晚間以右側(cè)臥位為主，全身肌肉松弛，肝臟處于自然位置且不壓迫心臟，有利于胃的排空，以便睡眠更安穩(wěn)、舒適，睡前不宜吃飽，進(jìn)食含水較少的食物，忌飲濃茶、咖啡等興奮性飲料，如有饑餓感可進(jìn)食一杯麥片，睡前在溫水中加有安神助眠功效的中藥進(jìn)行足浴可起到改善焦慮、抑郁，使入睡快、醒轉(zhuǎn)短、睡眠總時(shí)間延長、睡眠效率提高的作用［16］，聽柔和、舒緩的音樂，保持平和心態(tài)。

3.3.5 睡眠限制療法 通過縮短臥床時(shí)間（但不少于5 h），使患者對(duì)睡眠的渴望增加，從而減少花在床上的非睡眠時(shí)間，提高睡眠效率（睡眠效率=實(shí)際總睡眠時(shí)間／睡在床上的時(shí)間×100%），并根據(jù)睡眠效率增減臥床時(shí)間［17］。

滿足患者休息和睡眠是護(hù)理工作的一項(xiàng)基本職責(zé)，如何建立規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的睡眠護(hù)理模式是一個(gè)值得探討的問題，骨科患者睡眠問題應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視，工作中細(xì)心觀察，認(rèn)真分析患者睡眠障礙的原因，采取準(zhǔn)確、可靠、行之有效的個(gè)性化護(hù)理，有效改善患者睡眠的總體狀況。

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