鄭 楠

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300050）

腦積水是神經(jīng)外科常見病癥，其較理想且有效的治療方式為側(cè)腦室—腹腔分流手術(shù)（ventriculo-peritoneal，V-P分流術(shù)），但由于以往它的壓力不可調(diào)節(jié)，容易導(dǎo)致腦脊液的過度分流或分流不足等并發(fā)癥的發(fā)生?？烧{(diào)壓分流管能夠根據(jù)術(shù)后影像學(xué)變化、病情變化調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，避免了因分流過度或不足而再次手術(shù)。它可以在術(shù)后無創(chuàng)隨時(shí)調(diào)節(jié)分流閥門閾值，避免需要再次手術(shù)更換閥門的弊端［1］。

1 腦積水的治療進(jìn)展

1.1 腦積水的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類 腦脊液在其顱腔內(nèi)的循環(huán)通路上蓄積統(tǒng)稱為腦積水［2］。依據(jù)頭顱CT掃描，腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比（額角指數(shù)）大于0.3；腦室系統(tǒng)對稱性擴(kuò)大，沒有明顯的腦萎縮［3］。腦積水通常分為交通性腦積水和梗阻性腦積水；按壓力又可分為高壓性腦積水和正常壓力腦積水［1］。

1.2 分流管的選擇 一般均采用美國生產(chǎn)的18級可調(diào)壓式分流管，具有抗虹吸及抗感染的功能，可減少傳統(tǒng)的固定壓力分流管帶來的并發(fā)癥［4］，其壓力范圍 30～200 mmH2O，步進(jìn) 10 mmH2O。 術(shù)中腦室穿刺成功后，立即測量腦脊液壓力，以低于10～20 mmH2O設(shè)定調(diào)壓閥開放壓力值［5］?？筛鶕?jù)特定磁場編碼改變閥門壓力的調(diào)壓器對分流管閥門術(shù)后進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)前先行腰穿無顱內(nèi)感染，在全麻下行右側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)［1］，分流管腦室端以側(cè)腦室右額角為穿刺點(diǎn)，腹腔段經(jīng)乳突后、頸部皮膚下至腹直肌旁切口植入腹腔，之所以選擇右額角穿刺，是因?yàn)橛翌~葉相對為腦功能亞區(qū)，因誤傷所致腦功能受損、腦及腦室內(nèi)出血的可能性小［2］。將閥門置于耳后2～3 cm處，便于術(shù)后調(diào)壓。術(shù)中測量顱內(nèi)壓并根據(jù)分流管末端滴速重新調(diào)整閥門壓力［5］。術(shù)后給予三代頭孢類抗菌素7天以上［6］。

1.4 術(shù)后調(diào)壓 術(shù)后復(fù)查CT腦室大小及臨床表現(xiàn)作為調(diào)節(jié)開放壓力的依據(jù)。每次壓力調(diào)整以10 mmH2O為宜，不應(yīng)超過20 mmH2O，最終壓力一般在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)確定［5］。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腦積水患者病程長，并伴有記憶力減退，小便失禁，行走不穩(wěn)或有偏癱、視力下降等癥狀，形成嚴(yán)重的心理障礙，對手術(shù)普遍存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)的治療效果［7］；還有兒童腦積水患者其分流管由頸、胸到腹部長期放在患者體內(nèi)，患者家屬往往擔(dān)心影響孩子的智力發(fā)展及今后的運(yùn)動(dòng)和生活。耐心地對患者做好心理疏導(dǎo)，多與患者及家屬溝通，耐心解釋，讓患者了解手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)和效果，講解術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的和必要性，簡要介紹手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理措施，介紹同種手術(shù)成功的病例，使患者消除恐懼，樹立信心，以積極地心態(tài)配合手術(shù)治療。

2.1.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 腦積水的患者多有頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)、意識障礙及大小便失禁等，故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，確?；颊甙踩?］。

2.1.3 飲食護(hù)理 根據(jù)患者身體狀況給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，或遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，糾正電解質(zhì)紊亂，提高對手術(shù)的耐受力［8］。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、胸片、以了解全身各臟器的功能，腦CT和MRI檢查了解腦室擴(kuò)大的程度，判斷腦積水的原因。腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓作為選擇不同規(guī)格分流管的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前1天按開顱常規(guī)剃頭，徹底清洗頭部，備皮范圍包括頭部、頸部、胸部及腹部的皮膚，并注意臍部的清潔，配合醫(yī)生做好頭皮切口，分流管皮下隧道的皮膚標(biāo)記。術(shù)前8～10 h禁食、禁水，做抗生素皮試，夜間保證良好睡眠，術(shù)前注射鎮(zhèn)靜藥物［9］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及四肢活動(dòng)情況。如出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安癲癇的發(fā)作等癥狀，伴有血壓升高、脈搏、呼吸變慢應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備，防止腦 疝 發(fā) 生［9］。

2.2.2 臥位 術(shù)后6 h去枕平臥，頭勿抬高，且避免頭部劇烈活動(dòng)以免引起腦脊液引流過度造成低顱壓。等患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)后一般在術(shù)后3天給予抬高床頭15°～30°以利于引流。術(shù)后5天可坐起。在翻身或更換體位時(shí)需有兩人合作，避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)，防止對分流管產(chǎn)生牽拉作用，腹腔端自泵頭處脫離或斷裂，出現(xiàn)皮下積液，導(dǎo)致手術(shù)失?。?0］。

2.2.3 呼吸道的護(hù)理 麻醉未清醒時(shí)，將頭偏向一側(cè)，避免誤吸，防止肺部感染。及時(shí)清除呼吸道分泌物并保持通暢，給予叩背排痰，以利肺和支氣管的痰液松動(dòng)排出，可給與霧化吸入，起到稀釋痰液，減輕呼吸道水腫的目的［10］。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后有排氣即可先進(jìn)易消化的流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3天再過渡到半流質(zhì)飲食，無不適進(jìn)普通飲食。可給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，宜少量多餐。進(jìn)食后勿立即翻身或搬動(dòng)，以免引起嘔吐和誤吸，對于嘔吐頻繁，營養(yǎng)狀況較差的患者，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，以適應(yīng)體力消耗，促進(jìn)傷口愈合，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［11］。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.5.1 感染 感染是腦室-腹腔分流術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥［9］。頭部切口感染可引起腦室炎、腦膜炎，腹部切口感染后可引起腹膜炎、膈下膿腫或腹腔膿腫，而出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，并伴有壓痛等癥狀［7］。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持病房空氣新鮮和床單位的干凈，盡量減少探視。腦室-腹腔分流術(shù)切口多，皮下隧道長［11］，術(shù)后患者頭下置無菌治療巾，嚴(yán)密觀察傷口周圍有無滲血、滲液及潰瘍，發(fā)現(xiàn)傷口污染及時(shí)通知醫(yī)生給予換藥。術(shù)后定時(shí)監(jiān)測體溫，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確的使用抗生素［9］。

2.2.5.2 分流管堵塞 分流管堵塞是分流術(shù)失敗最常見的原因，分為腦室端堵塞和腹腔端堵塞。McGirt［12］研究認(rèn)為過度的分流可能產(chǎn)生腦室內(nèi)組織包括室管膜脈絡(luò)叢等塌陷，從而進(jìn)入分流管引起腦室端的堵塞；腹腔端的堵塞是由于腹腔管扭曲、管端開口被大網(wǎng)膜包裹或形成假性囊腫［7］。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、視乳頭水腫等顱高壓的癥狀，經(jīng)按壓分流管閥門后癥狀未消失，應(yīng)警惕分流管堵塞，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行處理。指導(dǎo)患者定時(shí)更換體位，使分流管隨腸蠕動(dòng)自由伸直，防止折管堵塞［11］。

2.2.5.3 分流異常 指分流過度或不足，分流過度與腦脊液虹吸作用過強(qiáng)有關(guān)，可出現(xiàn)硬膜下血腫、顱內(nèi)積氣、硬膜外血腫、低顱壓綜合征等。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐，嗜睡，應(yīng)囑患者臥床休息，逐步抬高頭位，輕者慢慢適應(yīng)可好轉(zhuǎn)，重者需重新上調(diào)開放壓力值。分流不足時(shí)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、智力減退、小便失禁，影像學(xué)檢查腦室無明顯縮小，需重新下調(diào)開放壓力值［10］。若是使用不可調(diào)壓式分流管如出現(xiàn)上述問題則需要重新置管，所以分流不足或過度時(shí)的護(hù)理觀察顯得尤為重要。

2.2.5.4 腹部并發(fā)癥 由于腦脊液成分與腹腔液成分不盡相同，加上分流管本身的刺激作用，術(shù)后1周內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的腹部癥狀和胃腸道不適，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲下降等，一般不需特別處理，1周左右可自行緩解。嚴(yán)密觀察腹部情況，了解引流管在腹腔的位置，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，肛門排氣后再進(jìn)食，這樣可以減輕消化道癥狀，避免嚴(yán)重腸道并發(fā)癥發(fā)生［7］。

3 出院指導(dǎo)

由于患者終生帶管，出院指導(dǎo)尤為重要。加強(qiáng)患者自我保護(hù)意識，活動(dòng)不可用力過猛，避免暴力撞擊分流管所經(jīng)皮膚區(qū)域，避免因過度轉(zhuǎn)頭等動(dòng)作，扭曲、拉斷分流管。若出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹脹、切口紅腫熱痛，導(dǎo)管脫出等現(xiàn)象［13］，按時(shí)服藥，防治癲癇發(fā)作。

植入Codman可調(diào)壓分流管治療腦積水是一種安全有效的治療方法，具有痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、術(shù)后調(diào)壓操作簡便等優(yōu)點(diǎn)?？稍谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后調(diào)整閥門壓力，緩解腦積水癥狀，分流效果優(yōu)于傳統(tǒng)不可調(diào)壓式分流管［14］。術(shù)前嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，重視并發(fā)癥護(hù)理，采取有效措施避免分流管堵塞并減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生。

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