梁 沫

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的過程中，由于導(dǎo)絲損傷，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）撕裂冠脈、支架放置操作不當(dāng)、冠脈畸形等原因，可能會(huì)造成少數(shù)患者冠脈損傷、出血等并發(fā)癥，甚至發(fā)生急性心包填塞危及生命。急診冠脈搭橋術(shù)（E-CABG）是治療PCI失敗急性并發(fā)癥的有效方法之一。2008年1月至2011年10月，我院共收治13例PCI失敗患者，給予E-CABG手術(shù)。現(xiàn)將護(hù)理配合要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者13例，男8例，女5例。年齡47～68歲，平均56.6歲。術(shù)前均明確診斷冠心病-不穩(wěn)定心絞痛。12例合并高血壓，6例合并糖尿病，2例術(shù)前24小時(shí)之內(nèi)有急性心肌梗塞。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影單支病變4例、雙支病變7例、3支病變2例。PTCA或PCI過程中冠脈破裂11例，導(dǎo)絲折斷于冠脈內(nèi)1例，PCI術(shù)后遲發(fā)冠脈出血1例。所有患者中8例術(shù)前通過心臟多普勒檢查診斷急性心包填塞，并伴有靜脈壓升高，血壓降低至60/40 mmHg（1mm=0.133 kPa），心率 140 次/分，呼吸淺快等癥狀。

1.2 手術(shù)治療 本組患者13例均為全身麻醉，正中開胸，采取心臟不停跳下CABG手術(shù)，采用大隱靜脈作為血管橋，手術(shù)時(shí)間（196±47）min。4例術(shù)中因血壓低至60/40mmHg，建立體外循環(huán)，在體循環(huán)不停跳下完成手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間（67±23）min。3例術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定，行IABP置入，IABP為1:1心電觸發(fā)模式，反搏工作良好。所有患者均順利完成手術(shù)，安置心包、縱膈，或胸腔、縱膈引流管，9例放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線，1例應(yīng)用臨時(shí)起搏器，術(shù)畢安返ICU繼續(xù)治療。

1.3 結(jié)果 所有患者心功能恢復(fù)良好，無腦部并發(fā)癥或肝腎并發(fā)癥發(fā)生，3例IABP支持患者隨循環(huán)逐漸穩(wěn)定均于ICU內(nèi)順利脫離IABP機(jī)械輔助。1例患者于ICU并發(fā)肺感染，后轉(zhuǎn)入胸內(nèi)科繼續(xù)治療，其余均病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房，后經(jīng)治療痊愈出院。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 急診手術(shù)患者和家屬對于突如其來的生命威脅，通常沒有足夠心理準(zhǔn)備，出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁、悲觀絕望等心理。做好患者及家屬的安慰工作，進(jìn)行良性心理誘導(dǎo)，同時(shí)履行必要的告知責(zé)任，主動(dòng)、平和地與患者進(jìn)行短時(shí)有目的性的交談，安慰鼓勵(lì)患者，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)家屬在患者面前控制情緒波動(dòng)，避免影響患者，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員穩(wěn)定患者情緒。

2.1.2 急救護(hù)理 急診冠脈搭橋術(shù)由于時(shí)間緊，準(zhǔn)備工作時(shí)間有限，要求護(hù)士與醫(yī)生密切配合。經(jīng)綠色通道緊急接診患者后即開始禁飲、禁食，肌肉注射山莨菪堿，必要時(shí)靜滴奧美拉唑，減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。抽血化驗(yàn)，急查血型、血常規(guī)、心肌酶等。迅速給氧，氧流量4～6 L/min，建立2條靜脈通道，連接三通，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油 0.5～1.0μg/（kg·min）泵入。 行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)注意觀察患者神志、呼吸、血壓、胸悶等癥狀。備體外除顫器、氣管插管、人工呼吸器，做全導(dǎo)聯(lián)心電圖l份；備皮、備血；同時(shí)配合超聲科醫(yī)生，明確心包積血診斷，完畢急送手術(shù)室。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 合理擺放體位 取仰臥位，選用厚度合適的海綿墊置于胸廓下，以利術(shù)野顯露。取大隱靜脈時(shí)需在腘窩處放置一軟枕使兩腿屈曲。兩個(gè)負(fù)極板分別放置兩側(cè)臀部，并認(rèn)真檢查防止術(shù)中燙傷患者。體位安置后，再次檢查以確保其身體各部位均不受壓迫，同時(shí)檢查尿管是否通暢。

2.2.2 開胸并處理PCI損傷冠脈 常規(guī)圓刀切皮，電刀止血，電鋸開胸，應(yīng)用骨蠟封閉胸骨骨髓腔出血?；颊咝陌鼉?nèi)通常存有不同量的積血，電刀打開心包后，迅速協(xié)助醫(yī)生吸凈心包內(nèi)積血積液，同時(shí)注意血壓及心率變化。尋找損傷冠脈，以生理鹽水氣吹清理手術(shù)視野。本組患者中1例為PCI導(dǎo)絲折斷殘留于冠脈，此時(shí)沿行冠脈切口取出折斷導(dǎo)絲。明確冠脈損傷后，依手術(shù)醫(yī)生決定7/0 10 mm滑線縫合冠脈破口，或保留破口做冠脈搭橋吻合口。

2.2.3 協(xié)助醫(yī)師取血管移植物 為節(jié)省手術(shù)時(shí)間，我中心ECABG手術(shù)通常采用大隱靜脈作為血管橋。在取大隱靜脈時(shí)遇有側(cè)支用小號銀夾阻斷靜脈遠(yuǎn)端剪斷。取下后將大隱靜脈套入橄欖針頭，7號線結(jié)扎針頭，放置于保護(hù)液內(nèi)。修剪時(shí)針頭一端接生理鹽水，注入血水檢測，以小號銀夾阻斷靜脈分支，如有靜脈壁損傷，以7/0滑線修補(bǔ)。取畢大隱靜脈的患肢縫合傷口后以彈力繃帶加壓包扎，包扎后注意觀察患肢血運(yùn)情況，本組患者患肢皮膚顏色、溫度均正常、足部未出現(xiàn)腫脹等情況。

2.2.4 冠狀動(dòng)脈吻合 用血墊將心臟墊起，顯露前降支（Left anterior descending coronary artery LAD），非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈固定器固定待吻合的目標(biāo)血管。用小圓刀、冠脈刀、前向剪剪開待吻合的目標(biāo)血管，選擇合適的冠狀動(dòng)脈血管塞塞入目標(biāo)血管，用7.0 10mm滑線連續(xù)縫合，做旁路與目標(biāo)血管的吻合。用生理鹽水氧氣吹保持術(shù)野清晰，縫合完畢后打結(jié)，提起靜脈灌注血液，檢查吻合口是否需繼續(xù)補(bǔ)針。同法依次吻合對角支、頓緣支、后降支、室后支。遠(yuǎn)端吻合完畢撤掉冠狀動(dòng)脈固定器，選擇合適的側(cè)壁鉗鉗夾主動(dòng)脈血管壁，剪刀游離主動(dòng)脈外膜。尖刀扎眼、打孔器（4～5 mm）打孔。吻合用6/0 10mm滑線。吻合完畢后松血管鉗排氣，打結(jié)，檢查橋及吻合口上是否出血。

2.2.5 術(shù)中低血壓等循環(huán)不穩(wěn)定的處理 術(shù)中密切觀察患者心率及血壓變化，9例出現(xiàn)室顫心律，心率185～256次/分，血壓42～65/30～46mmHg，立刻應(yīng)用心外膜電除顫板10～20 J電除顫，并于手術(shù)后安置起搏導(dǎo)線，其中1例依照需要應(yīng)用臨時(shí)起搏器；4例出現(xiàn)血壓低37～62/25～46 mmHg藥物難以維持，隨時(shí)準(zhǔn)備行主動(dòng)脈及右心房房腔插管，體外循環(huán)并體停跳下完成冠脈搭橋術(shù)；冠脈搭橋完畢后3例出現(xiàn)體外循環(huán)停機(jī)困難，行股動(dòng)脈穿刺，安置IABP球囊反搏，為1∶1心電觸發(fā)模式。此類患者由于整體創(chuàng)面較大，作為器械護(hù)士在術(shù)中配合中注意無菌原則，避免術(shù)后繼發(fā)感染。同時(shí)因此類患者均已全肝素化，密切觀察IABP穿刺處滲血情況，盡量減少無謂失血。與此同時(shí)觀察動(dòng)脈壓曲線圖，判斷IABP工作情況。IABP管路用100 u/mL的肝素鹽水加壓沖管，防止血栓形成。

2.2.6 急診手術(shù)配合要點(diǎn) 急診手術(shù)患者全身血容量差，手術(shù)中出血量多。應(yīng)在完善手術(shù)器械準(zhǔn)備同時(shí)積極幫助術(shù)者完成合血工作。同時(shí)由于此類患者術(shù)中往往應(yīng)用大量血管收縮類血管活性藥物，術(shù)中密切觀察患者肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如發(fā)生足動(dòng)脈搏動(dòng)減弱肢體溫度異常應(yīng)提醒術(shù)者及麻醉醫(yī)生應(yīng)用擴(kuò)血管類藥物，保證手術(shù)順利安全。本組患者中8例發(fā)生全身低灌注壓合并癥，我們及時(shí)提醒麻醉師頭部外置冰袋，降低腦部代謝。

2.2.7 手術(shù)完畢及患者的轉(zhuǎn)運(yùn) 手術(shù)完畢后安置心包、縱膈，或胸腔、縱膈引流管，鋼絲固定胸骨，關(guān)胸縫合，器械護(hù)士與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布。護(hù)送患者進(jìn)入ICU時(shí)，途中避免碰撞、顛簸，移床時(shí)確保4人同時(shí)搬運(yùn)患者，輕起輕放。3例應(yīng)用IABP，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，注意病人與IABP機(jī)同步行走，忌碰撞或快慢不同步，導(dǎo)致管路脫落。

〔1〕陳曼麗，張鉦，白明，等.冠心病危險(xiǎn)因素對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后的影響[J].中國綜合臨床，2010，26（2）：144-147

〔2〕楊東艷，郭志剛，宋靜華，等.冠心病心功能不全急癥非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)二例[J].天津醫(yī)藥，2010，38（1）：21-23

〔3〕劉媛媛.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用動(dòng)脈壓迫止血器的觀察護(hù)理[J].天津護(hù)理，2011，19（6）：325-326