馮瑾

缺 氧 缺 血 性 腦 病 （hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒窒息后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙，如智力低下、癲癇、腦癱、行為及認(rèn)知缺陷等不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期后遺癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不可逆的腦損害或新生兒早期死亡［1］。缺氧缺血性腦損傷細(xì)胞死亡形式以凋亡為主，由于細(xì)胞凋亡是一個(gè)進(jìn)展較慢、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的可逆過程，如果能夠通過干預(yù)手段抑制和阻斷凋亡過程，有效的防止神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生遲發(fā)型壞死就有可能減輕缺氧缺血對(duì)患兒的腦損傷，從而減少后遺癥發(fā)生，所以早診斷，早治療，是減少HIE后遺癥的關(guān)鍵。本科對(duì)202例HIE患兒采用早期、神經(jīng)節(jié)苷脂、高壓氧治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006－01／2010－06玉林市第二人民醫(yī)院新生兒科收住的中重度新生兒HIE患兒202例，其中男110例，女92例；胎齡37～41周，出生體質(zhì)量2.5～4.0kg，羊水Ⅲ度污染100例，Apger評(píng)分1min＜3分，并延續(xù)至5min仍＜5分110例，出生時(shí)pH＜7 50例。根據(jù)治療方案的不同，分為觀察組98例，對(duì)照組94例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組修訂的足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）足月，適于胎齡兒；（3）顱腦MRI、顱腦B超提示腦細(xì)胞水腫或并顱內(nèi)出血；（4）家長(zhǎng)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）Apger評(píng)分1min＞8分；（2）其他原因?qū)е碌哪X病如膽紅素腦病、低血糖腦病、早產(chǎn)兒腦病等。

1.5 方法 兩組均采取常規(guī)治療，3d內(nèi)的治療是“三維持”“三控制”，4～14d的治療是應(yīng)用腦代謝激活劑和改善腦血流藥物。三維持主要是：（1）維持良好的通氣、換氣功能，保持血?dú)夂蚿H值在正常范圍。方法是保持呼吸道暢通，吸痰；重癥患兒氣管插管后使用新生兒復(fù)蘇氣囊輔助呼吸；酌情應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。（2）維持循環(huán)系統(tǒng)正常功能，維持各臟器血流灌注，使心率及血壓保持在正常范圍。用多巴胺（江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司）5～10μg／（kg·min）持續(xù)靜脈滴注治療循環(huán)衰竭。（3）維持血糖水平在正常高值，保證足夠熱量，維持電解質(zhì)平衡，及時(shí)測(cè)定血糖、血鈉、血鉀及血鈣，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。三控制主要是：（1）抗驚厥，藥物首選：苯巴比妥鈉（福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司），負(fù)荷量：10mg／kg靜脈滴注，以后可5mg／kg追加1～2次，第2天5mg／kg，共3～5d。（2）降顱壓，20%甘露醇（廣西裕源藥業(yè)有限公司）小劑量0.25～0.5g／kg，每6～8h1次，5～7d后停用。速尿（常州康普藥業(yè)有限公司）1mg／kg，每12h1次，白蛋白1g／kg，每12h1次。（3）消除腦干癥狀，具體用法為納洛酮（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司）0.05～0.1mg／kg加入10%葡萄糖液靜脈滴注，每日1～2次，共3～5d。觀察組于生后4～7d在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司），每次20mg，每日1次，連用7～10d為1個(gè)療程；高壓氧，每日1次，連用10d為1個(gè)療程。每個(gè)療程間隔7～10d。

1.6 觀察指標(biāo) 患兒智力和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患兒均于病程第7、14、28天評(píng)估病情變化以新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）為評(píng)估依據(jù)［1］。按中國(guó)新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分法進(jìn)行測(cè)定，滿分為40分，≥37分為及格，＜37分為不及格。隨訪1年，觀察體格發(fā)育、智力發(fā)育及后遺癥。定期復(fù)查顱腦B超。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用珚x±s表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NBNA評(píng)估結(jié)果 兩組患兒NBNA評(píng)分比較，治療前（4～7d）兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后（10～14、24～28d）兩組比較觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生后不同時(shí)間NBNA評(píng)估結(jié)果（珚x±s，分）

2.2 隨訪 所有患兒均進(jìn)行了隨訪，隨訪年齡6～18個(gè)月，隨訪6次以上。隨訪結(jié)果：觀察組治愈80例（81.63%），發(fā)生后遺癥16例（16.33%）：死亡2例（2.04%）。對(duì)照組治愈39例（41.48%）；發(fā)生后遺癥50例（53.19%），兩組在治愈率、后遺癥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組隨訪18個(gè)月后遺癥比較［n（%）］

3 討論

新生兒HIE是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)殘疾的常見原因，多與宮內(nèi)或者出生時(shí)發(fā)生窒息缺氧有關(guān)，當(dāng)發(fā)生窒息缺氧時(shí)，患兒代謝障礙，腦細(xì)胞損傷，當(dāng)窒息不能盡快糾正，出現(xiàn)心輸出量和外周血壓下降時(shí)，腦血流量減少，腦血管痙攣，導(dǎo)致缺氧性腦損傷，重者合并顱內(nèi)出血，從而引起新生兒腦損傷，多發(fā)病于足月兒。缺氧缺血性腦損傷一般經(jīng)過原發(fā)性損傷和再灌注損傷兩個(gè)階段。新生兒腦循環(huán)存在著分布不平衡、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)兩大特點(diǎn)，窒息時(shí)由于缺氧、酸中毒和高碳酸血癥，乳酸大量堆積，腦血管擴(kuò)張，血流量顯著增加；同時(shí)腦血管自主調(diào)節(jié)功能喪失，形成壓力波動(dòng)性腦血流。病理組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞壞死，可發(fā)現(xiàn)皮層、基底節(jié)、間腦、腦干等處發(fā)生局灶性壞死。徐媛等［3］提出輕度損傷者3d左右可以恢復(fù)正常，中至重度者7～10d恢復(fù)正常，嚴(yán)重者2～3個(gè)月可出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)（囊變）；故早診斷，早治療，是減少HIE后遺癥的關(guān)鍵［4］。

神經(jīng)節(jié)苷脂分布在所有哺乳動(dòng)物的細(xì)胞膜上，神經(jīng)系統(tǒng)含量尤其豐富，其可以保護(hù)細(xì)胞膜，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分布、發(fā)育，參與神經(jīng)元生長(zhǎng)、分布和再生過程，介導(dǎo)細(xì)胞間、細(xì)胞與基質(zhì)間的相互作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜中蛋白的功能，保護(hù)膜Na＋，K＋－ATP酶活性。維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡；防止細(xì)胞內(nèi)鈣積聚，參與突觸傳遞；可以加速損傷的神經(jīng)組織再修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。減低興奮性氨基酸釋放，減輕血管水腫和細(xì)胞毒性，對(duì)神經(jīng)組織起保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在缺氧情況下，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，嵌入神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)以保護(hù)其完整性，抑制活性氧產(chǎn)生，減少自由基對(duì)腦細(xì)胞的損害［5］。本研究顯示HIE患兒，新生兒期給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉及高壓氧康復(fù)治療，腦功能恢復(fù)正常快，后遺癥少。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、高壓氧治療HIE的機(jī)理很明確，廣大兒科醫(yī)生已達(dá)成共識(shí)［6，7］。本文結(jié)果提示觀察組NBNA評(píng)分在14、28d均明顯高于對(duì)照組；對(duì)照組后遺癥在18個(gè)月隨訪中均明顯高于觀察組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），也說明表單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、高壓氧在治療HIE的療效很確切。

綜上所述，HIE患兒，應(yīng)在新生兒期及時(shí)給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉及高壓氧康復(fù)治療，可減少后遺癥的發(fā)生，減輕家庭、社會(huì)的壓力。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：82－86，699－706.

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