王淑珍， 王宏磊， 張連英

高血糖癥在早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒中非常普遍。持續(xù)高水平血糖與病情危重呈正相關(guān)。危重兒、早產(chǎn)兒、低及極低出生體重兒出現(xiàn)高血糖主要與激素應(yīng)激性胰島素抵抗效應(yīng)及炎性細胞因子的作用有關(guān)，且早產(chǎn)兒對輸入的葡萄糖反應(yīng)不靈敏，胰島素的活性較差，葡萄糖清除率較低，故易出現(xiàn)高血糖［1］。高血糖對機體組織器官影響是多方面的，是危重兒病情嚴(yán)重程度的顯著標(biāo)志。大多數(shù)臨床醫(yī)生采用限糖治療，但限糖治療又會影響早產(chǎn)兒的熱卡所需，從而影響其生長發(fā)育。近年來早產(chǎn)兒的糖代謝問題已引起臨床醫(yī)生的重視，為了解應(yīng)用胰島素有效控制血糖水平是否能夠改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，減少并發(fā)癥，本院對收治的106例早產(chǎn)兒進行了監(jiān)測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010－02／2011－02河南省安陽市婦幼保健院NICU病房收治106例早產(chǎn)兒，胎齡28～34周42例，～37周64例，為確保早產(chǎn)兒有足夠的熱卡所需，葡萄糖的輸入速度由6～8mg／（kg·h）漸增加至10～12mg／（kg·h）。106例患兒中血糖升高54例，其中胎齡28～34周42例，～37周12例；年齡＜3d38例，3～7d12例，＞7d4例；新生兒肺透明膜病13例，新生兒肺炎30例，新生兒窒息18例，新生兒硬腫癥11例，顱內(nèi)出血8例，小于胎齡兒13例。將其按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各27例。觀察組中男10例，女17例；胎齡28～34周5例，～37周22例。對照組中男12例，女15例；胎齡28～34周7例，～37周20例。兩組嬰兒性別、胎齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖≥7.0mmol／L者診斷為新生兒高血糖癥［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合高血糖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）堅持治療超過3d的患兒；（3）家長知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕母糖尿病、糖尿病家族史及肝病病史者。

1.5 方法

1.5.1 監(jiān)測方法 采用美國強生公司生產(chǎn)的ONE TOUCH BASIC血糖儀及配套試劑進行外周血微量血糖監(jiān)測，入院后未輸液前即刻給予血糖監(jiān)測，部位為足跟，由專人操作每6～8h1次，嚴(yán)重高血糖者1～2h1次，直到血糖維持在正常高值（5～7mmol／L）為止。

1.5.2 治療方法 在治療原發(fā)病的同時，對照組采取限糖的方法，輸入糖速逐漸控制在4mg／（kg·min）以下。觀察組在不降低糖速10～12mg／（kg·h）的前提下應(yīng)用小劑量普通胰島素控制血糖，胰島素初始劑量為0.02U／（kg·h）持續(xù)泵入，繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的應(yīng)用劑量，最高劑量達0.25U／（kg·h）。當(dāng)血糖降至＜10.1mmol／L降低胰島素的劑量，血糖降至＜7.1mmol／L時停用胰島素，兩組患兒均未禁食。

1.6 觀察指標(biāo) 各組2d內(nèi)血糖恢復(fù)正常的比例，以及出現(xiàn)低血糖、血糖反跳的比例。有明顯血糖異常的患兒應(yīng)對頭顱進行密切檢測。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況 見表1。

表1 兩組患兒血糖控制情況比較［n（%），n＝27］

表1結(jié)果顯示，兩組患兒住院2d內(nèi)血糖恢復(fù)正常率及低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但在血糖反跳及血糖控制失敗方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 轉(zhuǎn)歸 見表2。

表2 顱內(nèi)出血及死亡［n（%），n＝27］

表2結(jié)果顯示，兩組顱內(nèi)出血發(fā)生率及死亡率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組患兒顱內(nèi)出血發(fā)生率、死亡率低。

2.3 生長發(fā)育情況 觀察組平均恢復(fù)出生體質(zhì)量所需時間為（7.8±1.5）d，對照組為（12.4±1.7）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.239，P＜0.01）；觀察組平均生長速率為（17.2±0.8）g／（kg·d），對照組為（14.3±1.0）g／（kg·d），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.251，P＜0.01）。表明觀察組恢復(fù)出生體質(zhì)量快，患兒生長發(fā)育良好。

3 討論

葡萄糖是大腦代謝的主要能量來源。應(yīng)激狀態(tài)下如窒息、感染或寒冷機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，血中兒茶酚氨、高血糖素及皮質(zhì)醇等分解代謝性激素的分泌異常增多，使血糖增高。高血糖的危害是機體分解代謝增加，導(dǎo)致負氮平衡；內(nèi)環(huán)境紊亂，滲透性脫水，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。高血糖影響紅細胞生成，有潛在的溶血作用導(dǎo)致貧血；還可引起神經(jīng)軸突功能障礙和退化，從而影響大腦功能。

早產(chǎn)兒、低及極低出生體重兒、小于胎齡兒缺乏成人所具有的Staub－Traugott效應(yīng)（即重復(fù)輸入葡萄糖后血糖水平遞降和葡萄糖的消失率加快），與胰島素β細胞功能不完善，對輸入的葡萄糖反應(yīng)不靈敏和胰島素的活性較差有關(guān)，因而葡萄糖清除率較低則易發(fā)生高血糖。胎齡、體質(zhì)量、生后日齡越小，此特點越明顯［1］。也有資料顯示，足月兒與早產(chǎn)兒的高血糖、低血糖構(gòu)成不同，早產(chǎn)兒更易發(fā)生低血糖，而足月兒則更易發(fā)生高血糖。這主要與早產(chǎn)兒體內(nèi)糖原和脂肪貯存不足，出生后各種原因造成耗糖過多，加上早產(chǎn)兒可能存在喂養(yǎng)困難、能量供應(yīng)不足等因素有關(guān)。因此，對早產(chǎn)兒也要高度警惕低血糖的發(fā)生［2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，新生兒血糖低于2.2mmol／L診斷為新生兒低血糖［3］。到目前為止，低血糖癥狀的出現(xiàn)和低血糖腦損傷發(fā)生時，血糖的閥值是多少尚無統(tǒng)一意見，但嚴(yán)重的低血糖及低血糖持續(xù)時間過長，可以導(dǎo)致新生兒腦病和永久性腦損傷已得到公認(rèn)［4］。故加強早產(chǎn)兒的血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，才能降低腦損害和死亡的發(fā)生率。當(dāng)血糖下降至10.0～11.1mmol／L時，及時減量應(yīng)用胰島素，直至血糖降至＜7mmol／L停用，避免發(fā)生低血糖所造成的腦損傷。

本研究針對早產(chǎn)兒，當(dāng)葡萄糖的輸入速度由6～8mg／（kg·h）漸增加至10～12mg／（kg·h）時，部分早產(chǎn)兒發(fā)生了高血糖，為了保證早產(chǎn)兒能得到足夠的熱卡，在維持糖速不變的前提下應(yīng)用胰島素降低血糖。結(jié)果顯示，應(yīng)用胰島素組血糖能較早維持在正常范圍，并能明顯降低病死率，且發(fā)生低血糖的風(fēng)險小，亦能保持患兒足夠的熱卡所需，使其體質(zhì)量增長滿意。這與陳麗萍等［5］報道一致。本研究發(fā)現(xiàn)血糖嚴(yán)格控制在4.0～6.0mmol／L，并不能降低病死率，相反，由于應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，急于降低血糖，反而容易發(fā)生低血糖，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這與倫艷榮［6］的觀點一致。因此，不同的重癥患兒應(yīng)采取不同的降糖目標(biāo)，而且降糖要平穩(wěn)進行，切不可急于嚴(yán)格控制血糖。

綜上所述，在治療早產(chǎn)兒高血糖癥時，靜脈使用胰島素效果顯著，治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血糖，最佳的血糖控制方案既要能很好的控制血糖，又要能防止低血糖的發(fā)生。血糖下降至10.0～11.1mmol／L時及時減停胰島素較為安全，可避免發(fā)生低血糖所造成腦損傷。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：761－762.

［2］ 成麗琴，馬國全.新生兒血糖異常39例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（3）：560.

［3］ 張巍.新生兒低血糖癥［J］.中國新生兒科雜志，2007，22（5）：296－297.

［4］ 毛健，陳麗英，富建華，等.新生兒低血糖腦損傷的臨床研究［J］.中華兒科雜志，2007，45（7）：518－522.

［5］ 陳麗萍，何玲，盧文青，等.危重新生兒高血糖癥胰島素水平分析及治療探討［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，9（8）：85.

［6］ 倫艷榮.胰島素控制血糖水平在危重癥患者中的應(yīng)用研究［J］.山西醫(yī)藥雜志，2010，12（39）：12.