金 靜，王 汝，謝蒂立，鐘 萍，盧 青

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年心臟內(nèi)科，四川 成都 610072)

雙源CT技術(shù)是由西門子公司在2005年12月推出的新CT技術(shù)，其特殊的工作原理顯著地改進(jìn)了CT對(duì)冠脈的顯像質(zhì)量，使其成為目前最好的冠狀動(dòng)脈無創(chuàng)檢查方法。目前冠脈病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)——心臟選擇性冠脈造影(selected coronary angiography，SCG)費(fèi)用昂貴兼有創(chuàng)。無創(chuàng)且具有低心臟事件風(fēng)險(xiǎn)使雙源CT在老年患者中應(yīng)用受到更大的關(guān)注。本文通過分析2011年6月至2012年3月849例在我院擬診或確診老年冠心病患者的雙源CT資料，并對(duì)照38例同期進(jìn)行的選擇性冠脈造影檢查的結(jié)果，評(píng)價(jià)雙源CT顯像對(duì)老年冠心病診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院因各種原因行雙源CT檢查的老年患者849例，男729例，女120例，年齡(64.8 ±7.6)歲，其中38例因雙源CT檢查冠脈異常同期(檢查時(shí)間間隔小于1月)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，男31例，女7例，年齡(70.6±6.8)歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 雙源CT檢查 使用德國西門子公司雙源螺旋CT(SOMATOM Definition)，兩個(gè)球管的電壓均為120 kV，最大電流560 mA，球管旋轉(zhuǎn)/周時(shí)間為0.33 s，螺距(pitch)值設(shè)為0.2～0.43，以適應(yīng)心率情況，掃描層厚0.6 mm。使用高濃度對(duì)比劑(優(yōu)維顯Ultravist，Iopromide，370 mg/ml)，按1.25 ml/kg從肘靜脈注入，注射速率5.5 ml/s，平均掃描時(shí)間為11 s(7～13 s)。所有患者檢查前均未因檢查服用降低心率的藥物。由2名醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkins法，應(yīng)用碘海醇進(jìn)行多體位的左、右冠狀動(dòng)脈造影。

1.2.3 圖像評(píng)價(jià) 所有患者均按右冠、左主干、左回旋支、左前降支4節(jié)段血管進(jìn)行分析。根據(jù)冠脈情況判斷為:①冠脈顯影異常:凡是冠脈管壁狹窄大于30%，或者可見明顯鈣化/斑塊形成導(dǎo)致管壁顯影不規(guī)則者;②冠脈陽性病變:冠脈直徑狹窄≥50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙源CT檢查結(jié)果 雙源CT檢查結(jié)果顯示全部例患者中冠脈優(yōu)勢(shì)型分布為右冠優(yōu)勢(shì)者607例(71.50%)，左冠優(yōu)勢(shì)型112例(13.19%)，均衡型110例(15.31%)，見表1。發(fā)現(xiàn)冠脈開口異常或存在異常血管連接者10例，其中起源異常的包括右冠開口于左冠狀竇3例，左主干發(fā)出副前降支、回旋支起源右冠各1例;異常連接的包括回旋支第一鈍緣支－左房、右冠圓錐支－主肺動(dòng)脈主干、回旋支第一鈍緣支－左肺動(dòng)脈、左冠第一對(duì)角支－肺動(dòng)脈、前降支－肺動(dòng)脈各1例。冠脈顯影異常者436例(51.35%)，冠脈陽性病變者223例(26.27%)。陽性病變中單支病變97例(43.50%)，雙支病變62例(27.80%)，三支病變64例(28.70%)。男女患者冠脈病變上述比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.72，P＜0.05)，見表2。全部患者共發(fā)現(xiàn)心肌橋血管279例(其中12例含2段心肌橋，其余含1段心肌橋)，占全部患者的32.86%。其中伴隨冠脈異常者38例，占存在心肌橋患者的13.62%。

表1 冠脈優(yōu)勢(shì)型分布 (n)

表2 冠脈陽性病變分布 ［n(%)］

2.2 雙源CT與冠脈造影結(jié)果對(duì)比分析 本組中38例患者因雙源CT檢查冠脈異常同期(檢查時(shí)間間隔小于1月)行冠脈造影術(shù)檢查。將兩種檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以冠脈造影結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)。38例患者的雙源CT圖像顯示全部冠脈節(jié)段共152(38×4= 152)段中，除去由于嚴(yán)重鈣化、呼吸、心率等因素導(dǎo)致圖像欠清晰無法評(píng)價(jià)的22節(jié)段，可供評(píng)價(jià)的節(jié)段共130段(85.5%)。二者的結(jié)果對(duì)比顯示:共有96個(gè)節(jié)段二者均判斷排除病變，正確診斷20個(gè)陽性節(jié)段，8個(gè)節(jié)段雙源CT誤判為陽性，8個(gè)節(jié)段誤判為陰性。與冠脈造影對(duì)比顯示，雙源CT對(duì)冠脈狹窄的陽性病變?cè)\斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為71.43%、92.31%、71.43%、92.31%，準(zhǔn)確度達(dá)到89.23%。另38例患者中雙源CT共發(fā)現(xiàn)7例，共7段心肌橋血管;冠脈造影則未有發(fā)現(xiàn)心肌橋血管。

3 討論

目前冠狀動(dòng)脈造影是評(píng)價(jià)冠脈管腔狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，是冠心病患者診斷及治療的依據(jù)，但又是昂貴的有創(chuàng)侵入性操作，具有心臟事件風(fēng)險(xiǎn)，并且研究發(fā)現(xiàn)冠脈造影術(shù)檢查后僅有大約1/3的患者需要進(jìn)行介入治療;而大量冠脈介入術(shù)后治療患者的后期隨訪因冠脈造影的有創(chuàng)性成為難題。對(duì)老年患者而言其有創(chuàng)性及心臟風(fēng)險(xiǎn)性更顯突出。雙源CT是2005年推出心臟成像的又一革命，它同時(shí)使用兩個(gè)X射線源和兩個(gè)探測(cè)器實(shí)現(xiàn)時(shí)間分辨率、掃描速度和功率的翻倍，進(jìn)一步降低放射劑量達(dá)50%，可以勝任其他機(jī)型難以完成的全心率心臟冠狀動(dòng)脈成像，基本摒棄了心律不齊、呼吸運(yùn)動(dòng)造成的運(yùn)動(dòng)偽影［1～4］。雙源CT在老年患者的應(yīng)用中情況如何值得探討。對(duì)本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果分析認(rèn)為雙源CT對(duì)老年冠脈顯影具有以下特點(diǎn)。

3.1 雙源CT是一種良好無創(chuàng)冠脈三維顯影技術(shù)冠脈造影雖是檢查及診斷冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其二維顯示技術(shù)難于展示冠狀動(dòng)脈及與毗鄰結(jié)構(gòu)的空間定位關(guān)系。而雙源CT三維顯影技術(shù)則凸顯其優(yōu)勢(shì)。本組數(shù)據(jù)提示雙源CT可清晰地顯示冠脈的優(yōu)勢(shì)型分類，還可直接顯示10例患者具有的冠脈異常開口/異常冠脈連接。可見雙源CT由于其直觀的顯示心臟冠脈的發(fā)出及走向，因此可以容易而準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)冠脈的異常起源及流向。

在對(duì)心肌橋的檢出上，雙源CT更加明顯的顯示出其空間定位顯像的優(yōu)勢(shì)。雙源CT對(duì)心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn)來自于冠狀動(dòng)脈與心肌的直接解剖學(xué)關(guān)系，而冠脈造影則主要依靠心肌橋影像學(xué)的間接表現(xiàn)，在判斷標(biāo)準(zhǔn)上與雙源CT有很大不同。既往病檢資料對(duì)心肌橋的分析提示心肌橋的發(fā)生率為15%～85%，平均約占1/3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于冠脈造影提示的心肌橋的發(fā)生率(小于10%)［5］，而雙源CT對(duì)心肌橋的檢出則大幅度提高。本組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示雙源CT診斷的心肌橋血管的發(fā)生率達(dá)32.86%，對(duì)比結(jié)果也提示雙源CT對(duì)心肌橋發(fā)現(xiàn)的例數(shù)明顯高于冠脈造影也對(duì)該特點(diǎn)有強(qiáng)烈提示。雖然心肌橋真正導(dǎo)致血管嚴(yán)重受壓使冠脈灌注明顯下降者僅在少數(shù)，但心肌橋的存在影響了相應(yīng)血管正常的血流動(dòng)力學(xué)，冠脈內(nèi)皮功能可能受影響，因此肌橋部位血管易出現(xiàn)冠脈斑塊形成。本組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)心肌橋同時(shí)伴隨存在相應(yīng)冠脈異常顯影陽性者38例，達(dá)到全部存在肌橋患者的13.62%，也對(duì)上述理論進(jìn)行了證實(shí)。因?yàn)樾募虻拇嬖谝馕吨难茱L(fēng)險(xiǎn)的增加，因此雙源CT對(duì)心肌橋合并相應(yīng)血管異常的老年患者的檢出，從而發(fā)現(xiàn)心血管事件的高?；颊呤呛苡幸饬x的。

3.2 雙源CT對(duì)冠脈管腔狹窄的判斷具有較高的準(zhǔn)確性 Scheffel、Brodoefel等的研究均提示雙源CT所顯示的階段中大約90.2%的節(jié)段可獲得滿意的圖像，并且獲得了很高的特異度和陰性預(yù)測(cè)值［6，7］。雖然我院引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)時(shí)間較短，但本研究結(jié)果顯示，雙源 CT對(duì)冠脈病變的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到89.23%，并同時(shí)顯示出較高的特異度(92.31%)及陰性預(yù)測(cè)值(92.31%)。老年冠心病冠狀動(dòng)脈病變程度重而廣泛，癥狀常不典型，并且冠狀動(dòng)脈病變有隨年齡增加而加重的趨勢(shì)，同時(shí)老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病及臟器功能障礙。無創(chuàng)的雙源CT檢查因此而成為老年冠心病高危患者篩選檢查以及冠脈介入術(shù)后隨訪的重要手段。

總之，我們認(rèn)為雙源CT的冠脈成像能直觀地顯示冠脈的解剖關(guān)系，在老年冠心病的篩選和對(duì)病變血管的評(píng)價(jià)，粥樣硬化斑塊的顯示等方面有其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。隨著雙源CT應(yīng)用的擴(kuò)展［8，9］，相信雙源CT將會(huì)成為冠脈疾病診斷中非常重要的非侵襲性的檢查方法之一。

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