陶剛

(四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽(yáng) 621000)

剖宮產(chǎn)術(shù)以往多采用連續(xù)硬膜外麻醉，目前越來(lái)越多的醫(yī)院采用脊髓麻醉［1］。眾所周知，脊髓麻醉操作簡(jiǎn)單，起效快速，效果確切是其優(yōu)點(diǎn)，但是體循環(huán)低血壓是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，這嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。已嘗試許多技術(shù)來(lái)防治脊髓麻醉后低血壓。其中，最重要的保持子宮左傾位避免仰臥位低血壓綜合征，但其效果仍不理想。液體擴(kuò)容亦可作為防治脊髓麻醉后低血壓的一項(xiàng)措施。因此本研究將不同液體擴(kuò)容方法應(yīng)用于擇期脊髓麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，探討不同液體擴(kuò)容對(duì)剖宮產(chǎn)脊髓麻醉后低血壓防治效果的影響，為臨床安全實(shí)施此類麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6～12月我院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦80例，年齡19～40歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)脊髓麻醉禁忌證，排除高血壓、糖尿病、心臟病、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重過(guò)敏性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組各20例。四組年齡、體重、血壓、ASA分級(jí)等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 Ⅰ組麻醉前10分鐘開(kāi)始勻速輸注復(fù)方氯化鈉100滴/分鐘;Ⅱ組麻醉即刻輸注復(fù)方氯化鈉10 ml/kg，Ⅲ組麻醉即刻輸注聚明膠肽注射液(3.2/500)，10 ml/kg，Ⅳ組麻醉即刻輸注羥乙基淀粉(30/500)，10 ml/kg。所有入選患者不使用術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，放置18 G導(dǎo)管針。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、脈搏血氧飽和度(SpO2)、脈搏、血壓?；颊呷∽髠?cè)臥位，行L3～4腰椎穿刺，腦脊液流出通暢即緩慢注入0.5%布比卡因2 ml。同時(shí)，試驗(yàn)組病例實(shí)施液體加壓輸注，確保10 min內(nèi)輸完。然后患者置平臥位，立即測(cè)量上肢無(wú)創(chuàng)血壓及麻醉平面。如血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的25%，首先調(diào)整體位，如無(wú)效則用去氧腎上腺素(商品名:新福林)提高血壓。同時(shí)記錄各組使用去氧腎上腺素的例數(shù)和劑量。如麻醉平面超過(guò)T4則剔除。

1.3 血壓測(cè)量 所用病例均測(cè)量左上肢無(wú)創(chuàng)血壓。記錄入室血壓基礎(chǔ)值(0 min)，麻醉注藥即刻(1 min)，3、6、9、12、15、20 min，之后每5 min測(cè)量一次。壓迫腹部取胎兒即給予縮宮素后立即手動(dòng)測(cè)量血壓一次。用公式計(jì)算平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓。當(dāng)收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的25%診斷為低血壓［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較及不同時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)，低血壓發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較 Ⅰ組1例因麻醉平面超過(guò)T4退出本試驗(yàn)，完成試驗(yàn)的病例麻醉效果良好，未用靜脈輔助藥物。從表1可見(jiàn)，血壓基礎(chǔ)值，麻醉注藥即刻，麻醉后3 min各組間平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉后6、9、12、15 min各組平均動(dòng)脈壓與基礎(chǔ)值比較均有不同程度下降，以Ⅰ組下降最為劇烈;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組與Ⅰ組平均動(dòng)脈壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉后20、25、30 min各組平均動(dòng)脈壓趨于平穩(wěn)，Ⅲ、Ⅳ組與Ⅰ組平均動(dòng)脈壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Ⅲ組與Ⅳ組，Ⅱ組與Ⅰ組平均動(dòng)脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 四組各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較 (mmHg)

2.2 四組低血壓發(fā)生率及去氧腎上腺素用量比較從表2可以看出，Ⅰ組低血壓發(fā)生率最高(78%)，使用去氧腎上腺素的平均劑量為(310±63)μg。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組低血壓發(fā)生率及去氧腎上腺素的使用量均顯著低于Ⅰ組(P＜0.05)。

表2 四組低血壓發(fā)生率及使用去氧腎上腺素用量比較

3 討論

剖宮產(chǎn)中無(wú)論使用脊髓麻醉還是硬膜外麻醉均易發(fā)生低血壓［2］。其中脊髓麻醉時(shí)低血壓發(fā)生率高，出現(xiàn)快。這主要是由于脊髓麻醉使傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)到動(dòng)脈和靜脈血管平滑肌的交感神經(jīng)節(jié)前纖維麻痹，而交感神經(jīng)阻滯可以降低全身血管張力，增加靜脈容量，使血液聚于靜脈系統(tǒng)，心臟前負(fù)荷降低，最終導(dǎo)致心輸出量下降［3］。

液體擴(kuò)容療法是麻醉醫(yī)生每天必須認(rèn)真思考的問(wèn)題，對(duì)于涉及母嬰安全的剖宮產(chǎn)麻醉更是如此。在本研究中，我們直接采用了麻醉后即刻擴(kuò)容，這與預(yù)擴(kuò)容相比，優(yōu)勢(shì)在于它可提高擴(kuò)容效率。隨著布比卡因起效及麻醉平面的上升，周圍血管擴(kuò)張的更加明顯，導(dǎo)致靜脈血管床容量增大，顯然此刻行急性容量填充更加合理，擴(kuò)容效率也可增加［4］。本研究結(jié)果顯示，脊髓麻醉后6～15 min這個(gè)階段最容易導(dǎo)致低血壓。這與局麻藥布比卡因的起效時(shí)間(5～10 min)相吻合;而在20 min以后血壓趨于平穩(wěn)，這可能是由于脊髓麻醉后20 min左右平面即較為固定;另一個(gè)原因可能是在短時(shí)間(10 min)內(nèi)擴(kuò)容的結(jié)果。本研究中，無(wú)擴(kuò)容組即Ⅰ組低血壓發(fā)生的比率高達(dá)78%，使用新福林的次數(shù)最多，劑量最大。這與Rout等的報(bào)道結(jié)果(71%)相似［5］。至于擴(kuò)容液體種類的選擇，有人主張用晶體液，也有人主張用膠體液。前者的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，不影響凝血功能，費(fèi)用低廉;后者的優(yōu)點(diǎn)在于擴(kuò)容效力高，組織水腫少見(jiàn)，具有抗凝作用［6］，但費(fèi)用高。Park等研究提示，采用不同體積(10、20和30 ml/kg)的晶體液預(yù)擴(kuò)容雖然可以減少脊髓麻醉后低血壓(67%、56%、47%)的發(fā)生率，但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究(Ⅱ組)采用麻醉即刻填充10 ml/kg復(fù)方氯化鈉溶液，低血壓發(fā)生率為47%，低于Park等報(bào)道的67%［7］。這可能是由于麻醉后即刻擴(kuò)容效率更高。Ⅱ組血壓降低的幅度顯著低于Ⅰ組，提示采用晶體液即刻擴(kuò)容可顯著改善脊髓麻醉后低血壓狀態(tài)，有利于母嬰安全。目前，也有人認(rèn)為采用膠體液擴(kuò)容可能更有效。Ueyama等［8］發(fā)現(xiàn)低血壓發(fā)生率在乳酸林格液擴(kuò)容組高于羥乙基淀粉擴(kuò)容組(75%vs 58%)。本研究結(jié)果顯示，在麻醉后15 min內(nèi)，Ⅲ、Ⅳ組與Ⅰ組比較(P＜0.05)，Ⅲ、Ⅳ組與Ⅱ組比較以及Ⅲ組與Ⅳ組比較(P＞0.05)，提示脊髓麻醉即刻用聚明膠肽或者羥乙基淀粉均可改善脊髓麻醉后低血壓狀態(tài)，但這兩種膠體液對(duì)防治低血壓的發(fā)生效果無(wú)差別;同樣在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，膠體液防治低血壓的效果并不優(yōu)于晶體液。但麻醉后20 min，Ⅲ、Ⅳ組與Ⅰ組相比平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Ⅲ組與Ⅳ組，Ⅱ組與Ⅰ組相比平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示在脊髓麻醉后期，膠體液改善血壓的作用持續(xù)存在，而晶體液的作用逐漸消退。出現(xiàn)這樣結(jié)果或許可以用藥效學(xué)和藥代學(xué)來(lái)解釋。眾所周知。布比卡因的作用持續(xù)時(shí)間一般為2小時(shí)左右，在這個(gè)時(shí)間內(nèi)血管擴(kuò)張持續(xù)存在，而晶體液在血管內(nèi)留存時(shí)間為20～30 min，快速輸注后很快就轉(zhuǎn)移到組織間隙，常用膠體液聚明膠肽或者羥乙基淀粉的作用時(shí)間一般為3～4 h，超過(guò)了布比卡因的作用持續(xù)時(shí)間。所以復(fù)方氯化鈉擴(kuò)容可以改善脊髓麻醉前期低血壓，但作用持續(xù)短，而聚明膠肽或者羥乙基淀粉可持續(xù)改善脊髓麻醉期間低血壓狀態(tài)。這提示，在臨床麻醉中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的心功能狀態(tài)、術(shù)中失血量、過(guò)敏病史等具體情況來(lái)選擇擴(kuò)容液種類。

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