侯俊珍，張 莉

(首都醫(yī)科大學附屬北京市石景山醫(yī)院消化內科，北京 100043)

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)是指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)，以及咽喉、氣道等食管臨近組織損害。GERD是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，根據(jù)內鏡下有無食管黏膜損傷可分為非糜爛性反流性食管病(non-erosive reflux disease，NERD)和RE［1，2］。蒙特利爾定義認為，典型的燒心和反流癥狀如果使患者感到不適就足以診斷GERD，而無需依賴其他的檢查手段［3］。目前質子泵抑制劑(PPI)治療GERD的療效已在世界各國得到認可［4］，但是否聯(lián)合促胃腸動力藥尚無一致結論?；诖耍覀冞x取了2008年12月至2011年3月在我院消化內科門診和住院治療的GERD患者86例，采用口服新型質子泵抑制劑埃索美拉唑聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利治療，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選86例均為我院消化內科門診和住院治療的GERD患者，治療前均填寫GERD問卷［3］(GerdQ-中文版)，GerdQ總分均≥8分，同時行胃鏡檢查，除外其他原因引起的食管病變。內鏡下未見食管黏膜損害者為NERD;內鏡下可見食管黏膜損害者為RE，并按洛杉磯分級標準［5］將其分為4級:A級:黏膜有破損，直徑＜5 mm;B級:黏膜破損直徑＞5 mm，但病灶間無融合;C級:黏膜破損相互融合，但不超過食管周徑的3/4;D級:黏膜破損相互融合且超過食管周徑的3/4。排除標準:伴嚴重心、肺、肝、腎疾病及惡性腫瘤病史，有精神類疾病史，哺乳期、妊娠期婦女，排除消化性潰瘍病史。將患者按就診先后順序分成2組:埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利組(治療組)42例，男22例，女20例，年齡(45.3±6.6)歲，其中NERD 28例，RE 14例，胃鏡分級A級10例、B級4例、C級0例、D級0例;單用埃索美拉唑組(對照組)44例，男24例，女20例，年齡(42.0±7.4)歲，其中NERD 29例，RE 15例，胃鏡分級A級11例、B級4例、C級0例、D級0例。兩組患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、胃鏡分級等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組口服埃索美拉唑腸溶片(阿斯利康制藥有限公司生產，商品名:耐信)20 mg，每日2次，餐前15～30分鐘口服，同時給予枸櫞酸莫沙必利分散片(成都大西南制藥有限公司生產，商品名:新絡納)5 mg，每日3次，餐前15～30分鐘口服。對照組:按上述方法單純給予埃索美拉唑腸溶片口服。兩組療程均為8周。

1.3 療效評價 治療結束后，根據(jù)臨床癥狀及胃鏡復查情況評價療效。①臨床癥狀療效評價標準［3］:按GerdQ問卷要求，患者回憶過去1周內各個癥狀發(fā)生的頻率，包含4個反流相關癥狀問題，即陽性問題(Al/A2;C1/C2);2個反流負相關問題，即陰性問題(B1/B2)。癥狀發(fā)作頻率分為4個等級，陽性問題隨癥狀發(fā)作頻率增加評分增加:不出現(xiàn)(1分);有1天出現(xiàn)(2分);2～3天出現(xiàn)(3分);4～7天出現(xiàn)(4分)。陰性問題評分標準則相反。A與C任何一項評分≤1分，則為治療有效。②RE胃鏡復查的療效評價標準［5］:食管炎消失者為治愈，改善大于或等于1個級別為有效，改善不明顯為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況比較 療程結束，治療組臨床癥狀有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.39，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較

2.2 兩組RE胃鏡下食管炎愈合情況比較 治療8周時，治療組胃鏡下食管炎愈合總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.93，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后胃鏡下RE愈合情況比較

3 討論

近幾年國外有研究［2］報道一種以燒心、反流等癥狀為基礎的調查問卷——胃食管反流病問卷(GerdQ)，對GERD具有較高的診斷價值，可用于GERD的臨床診斷和指導治療，2009年我國五省市多中心臨床研究［3］報道亦肯定了其對GERD的診斷價值。GERD是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，也是明顯影響人群生活質量的慢性病，以中老年人多見，西方國家患病率為10%～20%，我國患病率北京、上海統(tǒng)計為5%～10%，RE患病率接近2%［5］，而且近年來有研究［7，8］顯示全亞洲流行率普遍升高。GERD發(fā)病機制主要是食管抗反流屏障和食管黏膜的防御功能下降，反流物對黏膜的攻擊作用增強［1］。藥物治療GERD的目的在于抑制胃酸分泌，減輕胃酸對食管黏膜的損害。GERD癥狀緩解和損傷黏膜的愈合均高度依賴于胃酸控制［9］，pH為4是區(qū)別有害和無害性反流的理想標準，24小時pH維持4以上的時間越長，就越有利于食管炎愈合和癥狀的緩解［10］。而PPI能有效地抑制胃酸，迅速緩解患者的臨床癥狀，是治療GERD的首選藥物。埃索美拉唑是第一個奧美拉唑的純左旋異構體，是壁細胞質子泵的特異性抑制劑，結構的改變使其具備更為優(yōu)越的代謝功能，其對CYP2C19依賴性減少，提高了CYP3A4代謝途徑，增加了藥物到達壁細胞水平的濃度，減少了機體個體差異，使其抑酸作用起效更快。國內外大量研究［11～15］表明，埃索美拉唑比其他等效劑量的PPI使24小時胃內pH＞4的持續(xù)時間更長，說明埃索美拉唑的抑酸作用比其他質子泵抑制更強、更持久。

胃腸動力藥可以改善胃排空和食管下括約肌(LES)功能，防止胃內容物反流，從而加強食管抗反流屏障功能，提高食管清除能力。枸櫞酸莫沙必利分散片是一種具有苯甲酰胺結構的新型胃腸動力藥物，為高選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑，起效迅速，通過刺激胃腸道膽堿能中間神經元及肌間神經叢的5-HT4受體，促進乙酰膽堿的釋放，從而增強胃腸道的動力與協(xié)調性，使LES張力和遠端食道蠕動增強，加速排空，有利于防止胃、十二指腸反流，從而減少胃十二指腸反流物在食管的暴露時間。本品與大腦突觸膜上的多巴胺D2、5-HT1、5-HT2受體無親和性，因此無這些受體阻滯所引起的椎體外系的不良反應。

本研究顯示新一代質子泵抑制劑埃索美拉唑聯(lián)合新型胃腸動力藥莫沙必利治療GERD 8周后，無論是臨床癥狀改善情況還是胃鏡下RE愈合情況療效均優(yōu)于單用埃索美拉唑，說明二者強強聯(lián)合，治療GERD更有優(yōu)越性。

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