李運(yùn)璧，李建超，朱小石，李 波，李夢(mèng)妮，黃 勇，陳麗娜，鄧俊超

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒科，四川 成都 610072)

膿毒癥是由感染所誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)，是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)中危重患兒死亡的常見原因之一。據(jù)推算我國每年可能有300萬例患者發(fā)生膿毒癥［1］，其病情危重，病死率很高，是ICU所面臨的醫(yī)學(xué)難題之一。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)已被公認(rèn)為目前最敏感和最有特異性的膿毒癥診斷指標(biāo)，在膿毒癥早期診斷、判斷病情的程度、監(jiān)測病情發(fā)展、預(yù)測預(yù)后方面均有其獨(dú)特之處，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。膿毒癥患者大多出現(xiàn)程度不等的低蛋白血癥，但目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制報(bào)道甚少，有學(xué)者認(rèn)為感染時(shí)低蛋白血癥與白蛋白分解代謝明顯增快及肝臟合成減少有關(guān)，然而，許多原先營養(yǎng)狀況良好的患者在創(chuàng)傷或感染后3～5 d，白蛋白濃度下降10～20 g/L，而血清白蛋白的半衰期平均為17 d，很難單獨(dú)用白蛋白合成減少來解釋白蛋白濃度的快速下降。本研究應(yīng)用膿毒癥敏感的炎癥指標(biāo)來評(píng)價(jià)疾病的輕重程度，分析其與血清白蛋白水平的關(guān)系，探討膿毒癥患兒低蛋白血癥與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性，為膿毒癥患兒發(fā)生低蛋白血癥的可能機(jī)制提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年8月至2012年6月入住我院兒科PICU的符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］患兒52例，其中男32例，女20例，年齡2月至10歲，嚴(yán)重膿毒癥15例，非嚴(yán)重膿毒癥37例。并收集同期PICU住院的危重癥非膿毒癥患兒30例作為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡2月至9歲。嚴(yán)重膿毒癥15例中重癥肺炎4例，病毒性腦炎3例，化膿性腦膜炎和感染性休克各2例，重癥肺炎并急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎并先心病、尿路感染、闌尾切除術(shù)后各1例。非嚴(yán)重膿毒癥37例中重癥肺炎20例，病毒性腦炎6例，化膿性腦膜炎3例，重癥肺炎并先天性心臟病、腹瀉各3例，皮膚化膿性感染2例。對(duì)照組中，支氣管肺炎10例，癲癇持續(xù)狀態(tài)、心血管疾病、病毒性腦炎各3例，藥物中毒、川崎病、腹瀉、喉炎伴喉梗阻各2例，顱內(nèi)出血、消化道出血、白血病各1例。3組患兒性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。52例患兒按血漿白蛋白水平的高低分為:白蛋白正常組(＞35 g/ L)13例，輕度低蛋白血癥組(30～35 g/L)18例，重度低蛋白血癥組(＜30 g/L)21例。

1.2 檢測方法 所有患兒均在入院30 min內(nèi)采集靜脈血送檢，測定血清 PCT水平和血清白蛋白水平，根據(jù)文獻(xiàn)將PCT水平分為四級(jí):＜0.5、0.5～、2～、≥10 ng/ml，PCT≥0.5 ng/ml為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用非參數(shù)和Pearson相關(guān)分析方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)重膿毒癥、非嚴(yán)重膿毒癥及對(duì)照組的血清白蛋白水平 嚴(yán)重膿毒癥、非嚴(yán)重膿毒癥及對(duì)照組患兒血清白蛋白濃度分別為(29±5)g/L、(32±6)g/ L、(36±5)g/L，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 10.579，P＜0.001)。膿毒癥患兒白蛋白水平均低于對(duì)照組，嚴(yán)重膿毒癥組白蛋白水平又低于非嚴(yán)重膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。嚴(yán)重膿毒癥組、非嚴(yán)重膿毒癥組的重度低白蛋白血癥患兒比例均高于對(duì)照組(P＜0.05)，但嚴(yán)重膿毒癥組與非嚴(yán)重膿毒癥組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 嚴(yán)重膿毒癥組、非嚴(yán)重膿毒癥組及對(duì)照組的血清白蛋白水平［n(%)］

2.2 不同血清白蛋白水平患兒 PCT含量比較輕度、重度低蛋白血癥和PCT水平均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，而重度低蛋白血癥組明顯高于輕度低蛋白血癥組(P＜0.05)，詳見表2。PCT含量與白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(r =－0.291，P＜0.05)，見表2。

表2 不同白蛋白水平膿毒癥患兒PCT含量比較 ［n(%)］

2.3 不同血清白蛋白水平患兒的臟器功能衰竭受累情況 重度低蛋白組合并多器官功能衰竭12例(12/21)，中度低蛋白組合并多器官功能衰竭共7例(7/18)，正常蛋白組合并多器官功能衰竭共3例(3/13)。重度低蛋白血癥合并臟器功能衰竭的發(fā)生率明顯高于白蛋白正常組(P＜0.05)。膿毒癥患兒發(fā)生胃腸功能障礙20例(38%)，對(duì)照組3例(10%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

血清白蛋白在肝細(xì)胞內(nèi)合成，之后迅速釋放于肝臟淋巴系統(tǒng)或肝竇。白蛋白是血漿中最豐富的蛋白，占血漿總蛋白的2/3，它在維持血漿膠體滲透壓及轉(zhuǎn)運(yùn)大分子方面起重要作用。低白蛋白血癥時(shí)可嚴(yán)重?fù)p害器官的結(jié)構(gòu)及功能，但因血清白蛋白半衰期為17 d，血清白蛋白不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)明顯降低，因而臨床上通常不作為危重病的常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目，它在臨床上的重要性，往往會(huì)被人們所忽略。但本研究顯示，膿毒癥患兒早期可發(fā)生低蛋白血癥，嚴(yán)重膿毒癥組白蛋白水平較非嚴(yán)重膿毒癥組、對(duì)照組明顯降低，且重度低蛋白組合并多器官功能衰竭的發(fā)生率較正常蛋白組明顯增高，提示低蛋白血癥與病情嚴(yán)重程度及患兒的預(yù)后呈一定相關(guān)性，白蛋白水平越低，病情越重，預(yù)后越差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3，4］。有分析資料指出，血清白蛋白濃度每下降10 g/L，患兒病死率上升89%［5］。因此，在危重患者診治過程中，監(jiān)測血清白蛋白的水平尤為重要。

膿毒癥患者在發(fā)病早期出現(xiàn)低蛋白血癥的發(fā)生機(jī)理目前尚未完全闡明。在嚴(yán)重感染情況下清蛋白的合成數(shù)量減少，合成速度也會(huì)顯著減慢。李維勤等［6］用125I標(biāo)記人體白蛋白，發(fā)現(xiàn)感染病人白蛋白的分解和分布較健康受試者明顯增加，提示在感染條件下，血清白蛋白從血管內(nèi)到血管外的分布速率明顯增加，白蛋白的分解速率也顯著增加，另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)白蛋白的丟失與其半衰期縮短有關(guān)［7］。而本組資料顯示，膿毒癥患兒較對(duì)照組血清白蛋白水平明顯下降，且膿毒癥的炎癥感染指標(biāo)PCT與白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，重度低蛋白血癥組PCT高于輕度低蛋白血癥組及正常白蛋白組，即感染越重，血清白蛋白水平越低，提示膿毒癥患兒發(fā)生低白蛋白血癥的原因除與以上因素有關(guān)外，尚有可能由于嚴(yán)重感染導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)大量釋放，使毛細(xì)血管通透性增加，血清蛋白滲漏入血管外，且炎癥感染使腸道黏膜破壞，腸道通透性增加，使大量白蛋白滲漏入腸道外，最終導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生［4］。感染時(shí)瘤壞死因子IL-1、IL-6等炎癥介質(zhì)作用于肝細(xì)胞，可抑制白蛋白mRNA表達(dá)，導(dǎo)致肝臟合成能力下降［8］;此外，機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟通過降低白蛋白的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性相蛋白(如C-反應(yīng)蛋白等)，致白蛋白水平低下。危重病患兒機(jī)體代謝增加，對(duì)能量底物需求隨之增加，白蛋白也可以在代謝途徑中被作為能量物質(zhì)所利用，提供ATP。近年來還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)消化道是造成白蛋白丟失的另一個(gè)重要的部位，有時(shí)由蛋白丟失性腸病引起的低蛋白血癥比由肝臟疾病或腎臟疾病引起更為嚴(yán)重，臨床發(fā)現(xiàn)在感染時(shí)，炎癥細(xì)胞因子釋放增加，破壞腸黏膜，腸道通透性增加，導(dǎo)致蛋白丟失。Iwasa等［9］研究中發(fā)現(xiàn)病毒感染可激活免疫系統(tǒng)，可影響腸道結(jié)構(gòu)的完整性并增加血管通透性，從而使蛋白從腸道丟失。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒胃腸功能障礙發(fā)生率較非膿毒癥患兒明顯增高。因此，膿毒癥患兒的炎癥感染可能使腸道黏膜破壞，通透性增加，造成蛋白部分丟失而導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生。

在既往的臨床工作中，白蛋白僅作為營養(yǎng)指標(biāo)看待，但臨床上及最近文獻(xiàn)均提示血清白蛋白濃度與病情嚴(yán)重程度和病死率有密切關(guān)系，且低白蛋白血癥可作為疾病發(fā)病率和死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］，低蛋白血癥也被看成是急性感染的一個(gè)常見特征。本研究從臨床上分析膿毒癥患兒低蛋白血癥與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性，從而探討感染性疾病致低蛋白血癥的可能機(jī)制。因此，臨床醫(yī)生對(duì)膿毒癥患兒要注意早期檢測血清PCT水平和血清白蛋白水平，同時(shí)注意監(jiān)測其變化，以更好地判斷病情、評(píng)價(jià)療效和估計(jì)預(yù)后，提高治愈率。

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