吳學(xué)華，李小麟，段艮芳，陶慶蘭，黃雪花，朱仕超

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理系，四川 成都 610041;2四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，四川 綿陽 621000; 3.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川 成都 610041)

災(zāi)難是人類生存過程中不可避免的特殊應(yīng)激源，給受災(zāi)者帶來一系列生理、心理、行為的變化［1］。災(zāi)后最早出現(xiàn)的心理問題是急性應(yīng)激反應(yīng)(acute stress reaction，ASR)，以分離癥狀、創(chuàng)傷事件再體驗(yàn)、對創(chuàng)傷刺激的回避、焦慮或警覺性增高等為主要臨床特征，病程在一個(gè)月以內(nèi)［2］。McKibben等［3］以2年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，通過ASR可以預(yù)測2年后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)的發(fā)病率，一旦PTSD發(fā)生，癥狀則難以控制。所以早期識別和治療 ASR具有重要意義。2010年4月14日，突如其來的地震襲擊青海省玉樹縣，四川大學(xué)華西醫(yī)院從4月15日開始收治玉樹地震傷員。然而，來自玉樹的地震傷員絕大部分是藏族同胞，不懂漢語，信仰藏傳佛教，由于語言不通，溝通障礙，以及價(jià)值觀念、風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰、心理特征方面的巨大差異，心理干預(yù)工作面臨著極大的挑戰(zhàn)。研究證實(shí)［4，5］:對突發(fā)性強(qiáng)烈地震受災(zāi)人群及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)效果較好，但目前對藏族群眾的心理干預(yù)少見報(bào)道。本研究結(jié)合西藏文化特點(diǎn)，成功地與傷員進(jìn)行有效的溝通，建立合作性的關(guān)系，并完成心理評估和干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn):①地震時(shí)在玉樹居住且親身經(jīng)歷地震者;②因地震受傷住院，意識清楚，經(jīng)解釋后，知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識障礙或認(rèn)知障礙者;②震前有重型精神疾病歷史者;③經(jīng)告知和解釋后拒絕參與者。本次共調(diào)查傷員90例，其中男43例，女47例，年齡8～77歲［(35±13)歲］，藏族傷員79例(87.8%)，90%不懂漢語，所以調(diào)查和干預(yù)工作請藏族大學(xué)生志愿者做翻譯，并得到他們的大力支持和配合。90例中有3例轉(zhuǎn)院，43例住院2周后傷愈出院，不在本研究之列，實(shí)際研究人數(shù)為44人。

1.2 調(diào)查工具 調(diào)查工作包括一般資料問卷和PTSD－17項(xiàng)篩查問卷(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C)。一般資料問卷調(diào)查內(nèi)容包括:傷員一般情況(性別、年齡、民族、地震受傷情況、喪親情況等)。PCL-C是由17項(xiàng)條目組成的PISD癥狀調(diào)查表，由美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSMIV)中有關(guān)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成，是國際公認(rèn)的具有良好信度和效度的 PTSD篩查問卷，其信度為0.82，效度為0.83。該癥狀調(diào)查表的每一條目均按1～5分5級評分，將各條目評分匯總后得到總分?？偡衷礁?，PTSD發(fā)生的可能性越大?？偡帧?0分，則診斷為 PTSD的可能性大［6，7］，為篩查陽性。該量表包括三組癥狀群:B組(再體驗(yàn)癥狀)共5個(gè)條目，1條或1條以上陽性者(每條癥狀評分≥3分者為陽性)判為陽性;C組(回避麻木癥狀)共7個(gè)條目，有3條或3條以上陽性者判為陽性;D組(高警覺癥狀)共5個(gè)條目，有2條或2條以上陽性者判為陽性。

1.3 調(diào)查方法 評估者為急救小組成員。由于玉樹地震傷員大部分不懂漢語，為保證調(diào)查結(jié)果的有效性，調(diào)查通過個(gè)體晤談方式，由評估者完成上述調(diào)查表及PCL-C量表評定。事先對評估者進(jìn)行了嚴(yán)格的一致性培訓(xùn)，并且統(tǒng)一了志愿者翻譯的文字，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)大于0.85。評估前制作了用藏語書寫祝福語的吉祥如意卡片，評估時(shí)，評估者首先用藏族祝福語“扎西德勒”問好，向藏族傷員做自我介紹，贈(zèng)送吉祥如意卡片，獻(xiàn)哈達(dá)，并進(jìn)行支持性關(guān)懷交流，在建立基本的關(guān)系后，向其介紹本次評估的目的和內(nèi)容，征得同意后完成評定。以后每隔一周進(jìn)行一次評定，共2次。

1.4 心理干預(yù)方法 根據(jù)PCL-C評分結(jié)果，對傷員進(jìn)行心理干預(yù)，時(shí)間在地震后早期(災(zāi)后56小時(shí))。在建立良好的信賴關(guān)系后，結(jié)合西藏文化特點(diǎn)采用了認(rèn)知療法、呼吸放松、肌肉放松、想象放松、危機(jī)干預(yù)、建立心靈安全島、指導(dǎo)、解釋、說明等方法。

1.4.1 建立良好連結(jié) 以尊重西藏文化為契機(jī)，每個(gè)藏族傷員旁都配備了民族學(xué)院的大學(xué)生志愿者進(jìn)行語言的翻譯，以便更好地溝通交流;制作了吉祥如意卡片，并請民族學(xué)院的藏族學(xué)生幫忙用藏語書寫祝福語“祝您早日康復(fù)”。在首次見面時(shí)，我們用藏族祝福語“扎西德勒”打招呼，給每個(gè)藏族傷員送吉祥如意卡片，獻(xiàn)哈達(dá)，此時(shí)傷員們眼里總會閃著感動(dòng)的淚花，我們可以明顯地感到與藏族同胞的心理距離一下拉近了，這為建立良好的關(guān)系邁出了堅(jiān)實(shí)的第一步。根據(jù)藏族禮儀文化特點(diǎn)，離開時(shí)，尊重藏族同胞的語言習(xí)慣，我們雙手合十說著簡單的藏族祝福語道別。

1.4.2 想象放松中加入藏文化色彩的指導(dǎo)語 玉樹藏族同胞全民信教，佛教傳入有近千年的歷史，對他們社會生活的各個(gè)方面產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，成為藏族文化不可分割的部分。在想象放松中加入富有本土色彩的指導(dǎo)語:“我躺在青海美麗的大草原上，藍(lán)藍(lán)的天空，白白的云彩，暖暖的陽光灑在我的身上，就像萬丈佛光照耀著我，我的全身十分放松，我的內(nèi)心十分平靜，我在佛的指引下幸福地生活著”。1.4.3 借用藏傳佛教進(jìn)行宗教開導(dǎo) 對喪親的傷員，由于其表達(dá)哀思的方式為禁忌嚎啕大哭，我們慎用心理暴露療法如鼓勵(lì)哭泣、傾訴等，而采用藏傳佛教的“六字箴言”鼓勵(lì)他們，并提醒他們在治療之余可以誦經(jīng)，轉(zhuǎn)佛珠，為失去的親人祈福;并借用佛教對待死亡態(tài)度［8］，勸慰傷員想象親朋好友的離開只是輪回中不可避免的一次偶然，并沒有真正的離去，而只是到了另外一個(gè)世界開始了新的“生”的循環(huán)，使其受傷的心能得到安慰與解脫。

1.5 觀察指標(biāo) 心理干預(yù)前、后傷員PCL-C評分情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)資料的類型不同，分別采用描述性統(tǒng)計(jì)、單因素方差分析(總體差異有意義，選擇LSD多重比較)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCL-C各階段評分結(jié)果比較見表1，傷員在心理干預(yù)后1、2周PCL-C評分結(jié)果與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，三組癥狀及總體情況方面，干預(yù)后1、2周均好于干預(yù)前，干預(yù)后2周好于干預(yù)后1周。

表1 傷員在不同階段的PCL-C評分結(jié)果比較

3 討論

3.1 震后進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo) 對于地震傷員來說非常重要，可以幫助他們走出絕望、無助心態(tài)，最大限度降低災(zāi)害的社會負(fù)面影響［9，10］。干預(yù)前的PCL-C評分在地震發(fā)生后56小時(shí)進(jìn)行，90例傷員PTSD陽性率為38.89%，與相關(guān)研究結(jié)果［11，12］相比偏高，分析其原因可能與調(diào)查對象全部為遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)轉(zhuǎn)移至異地的地震傷員，語言不同、文化差異大等因素，大部分為藏族傷員容易產(chǎn)生文化休克［6］有關(guān)。心理學(xué)所研究的人［8］，無論個(gè)體的還是集體的，都隸屬于某一個(gè)民族，都有本民族文化傳統(tǒng)和文化背景的烙印。目前關(guān)于藏族傷員的心理干預(yù)還少見報(bào)道，本文的心理干預(yù)措施注重密切結(jié)合西藏文化特點(diǎn)，充分利用藏文化固有的積極成分，體現(xiàn)足夠的尊重和人文關(guān)懷，對促進(jìn)傷員盡快走出災(zāi)難的陰影起到積極作用。

3.2 結(jié)合西藏文化的本土化心理干預(yù) 傷員在心理干預(yù)后1、2周PCL-C評分結(jié)果與干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)。說明及時(shí)為玉樹傷員提供心理輔導(dǎo)，實(shí)施結(jié)合西藏文化的本土化心理干預(yù)措施能減輕他們的情感痛苦，幫助其盡快從災(zāi)難的陰影中走出來。干預(yù)前的PCL-C調(diào)查發(fā)現(xiàn)最常見的癥狀是再體驗(yàn)癥狀，其次是高警覺性癥狀、回避麻木癥狀，這與汶川地震的相關(guān)調(diào)查［13］結(jié)果一致。本文分別采用放松訓(xùn)練、建立心靈安全島等方法緩解常見癥狀，效果明顯。

通過專業(yè)人員的心理評估及有針對性的、本土化的干預(yù)技術(shù)，傷員ASR癥狀均在短期內(nèi)得到好轉(zhuǎn)，但由于沒有進(jìn)行對照研究，本研究存在一定的局限性，而且因地震傷員在病情穩(wěn)定后又轉(zhuǎn)回青海當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療和康復(fù)，因此心理干預(yù)效果還需進(jìn)一步探討。

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