皮 良，黃愛群，潘曉平，金 曦，劉曉紅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，北京 100073;2.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100089; 3.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080)

低出生體重(出生時體重小于2500克)是引起新生兒死亡的第二位原因。低出生體重常常伴隨著新生兒各器官發(fā)育不良和異常，其對人體的影響可能是終身的。引起低出生體重的主要原因是早產(chǎn)、宮內發(fā)育遲緩或兩者共同作用。研究表明發(fā)達國家的低出生體重以早產(chǎn)為主，發(fā)展中國家以宮內發(fā)育遲緩為主［1］。我國的一項大規(guī)模調研證實中國的低出生體重以宮內發(fā)育遲緩為主(占61.2%)［2］，因此研究宮內發(fā)育遲緩所引起的低出生體重兒(足月小樣兒)具有很強的現(xiàn)實意義。本研究通過1∶1配對病例對照研究設計，對足月小樣兒的影響因素進行探討，為預防足月小樣兒提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年7月至2011年12月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院出生的新生兒，足月小樣兒(病例組)的納入標準為:①母親自然分娩、單胎、活產(chǎn);②母親孕周大于37周、新生兒出生體重小于2500克。正常新生兒(對照組)的納入標準為:①母親自然分娩、單胎、活產(chǎn);②母親孕周37～41周，新生兒出生體重在3000～4000克;③與足月小樣兒性別相同、分娩時間相差小于3天，其母親年齡與足月小樣兒母親年齡相差小于3歲。研究對象的排除標準為:①人工催產(chǎn)或意外引起的早產(chǎn)兒;②雙胎或多胎兒;③染色體變異或有主要出生缺陷的新生兒;④孕婦合并急性或慢性感染所產(chǎn)新生兒;⑤孕婦重度營養(yǎng)不良所產(chǎn)新生兒。根據(jù)上述納入和排除標準，本研究共納入104對足月小樣兒及正常新生兒。

1.2 研究方法 本研究采用1∶1病例對照研究設計，在征求產(chǎn)婦意見并簽署知情同意書后，采用統(tǒng)一編制的調查問卷收集產(chǎn)婦及其新生兒的相關信息，內容包括:產(chǎn)婦及新生兒的基本情況、產(chǎn)婦月經(jīng)和生育史情況、產(chǎn)婦孕期健康情況及妊娠合并癥、并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計學方法 全部調查資料均用EpiData軟件進行雙錄入，經(jīng)過邏輯檢錯和異常值檢查后，應用SAS9.2軟件進行統(tǒng)計分析。先用單因素條件Logistic回歸篩選出有統(tǒng)計學意義的影響因素，再將有統(tǒng)計學意義的影響因素和專業(yè)上有意義的影響因素加入到模型中，進行多因素條件Logistic逐步回歸分析。主要影響因素賦值情況見表1。

2 結果

2.1 單因素條件Logistic回歸 單因素條件Logistic回歸分析結果顯示，家庭月收入7000元及以上、家庭人均居住面積超過20 m2、日常膳食結構均衡、孕期增補葉酸、妊娠期貧血是足月小樣兒的保護因素。孕婦孕前體重過低［體重指數(shù)(BMI)＜18.5 kg/ m2］、妊娠期高血壓是足月小樣兒的危險因素，結果見表2。

表1 主要影響因素賦值表

表2 足月小樣兒影響因素的單因素條件Logistic回歸分析結果

2.2 多因素條件Logistic逐步回歸分析 多因素條件Logistic逐步回歸分析結果顯示，孕期增補葉酸、8次及以上產(chǎn)前檢查、妊娠期貧血與足月小樣兒的危險性降低有關，其OR值分別為0.37(95%CI: 0.16～0.87)、0.39(95%CI:0.15～0.99)和0.30 (95%CI:0.13～0.69)。孕婦孕前體重過低(BMI＜18.5 kg/m2)與足月小樣兒的危險性增加有關，其OR值為3.77(95%CI:1.45～9.84)。結果中有統(tǒng)計學意義的影響因素見表3。

表3 足月小樣兒影響因素的多因素條件Logistic逐步回歸分析結果

3 討論

胎兒宮內生長發(fā)育狀況由母體、胎盤、胎兒三方面因素決定，任何因素作用于母體、胎盤或胎兒，均可能影響到胎兒的宮內生長發(fā)育，成為足月小樣兒的影響因素。足月小樣兒的影響因素眾多，Kramer［3］將其歸納為7大類共43種，并指出部分影響因素對足月小樣兒的作用在不同的研究中可能得出不一致的結果。本研究采用1∶1配對病例對照研究設計，通過對104對樣本影響因素的分析，探討影響因素尤其是在不同研究中作用不一致的影響因素對足月小樣兒的作用。

胎兒體重與孕婦孕前BMI和孕期增重密切相關。Stamnes等［4］發(fā)現(xiàn)隨著孕婦孕前BMI的增高，新生兒的出生體重逐漸增加。Tsai等［5］的研究指出孕期增重過低與足月小樣兒存在強烈的相關關系。本研究在控制其它因素的影響后，發(fā)現(xiàn)孕婦孕前體重過低(BMI＜18.5 kg/m2)是足月小樣兒的危險因素，但未發(fā)現(xiàn)孕期增重對足月小樣兒的影響，這可能與本研究產(chǎn)婦孕期增重普遍超標有關(67.31%的產(chǎn)婦孕期增重超過適宜范圍)，加之本研究的樣本量偏小，可能無法正確揭示孕期增重對足月小樣兒的影響。孕前BMI和孕期增重是一對協(xié)同作用的影響因素，專家建議孕前體重過低的孕婦孕期增重可適當多一些。Ricci等［6］指出適宜的孕期增重可減小孕前BMI過低孕婦生產(chǎn)足月小樣兒的危險性。

妊娠期貧血是最常見的妊娠并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期貧血是足月小樣兒的保護因素，與國內研究普遍認可妊娠期貧血是足月小樣兒危險因素的結論不一致［7］。國外有研究發(fā)現(xiàn)貧血在孕早期是低出生體重兒的危險因素，到孕中期和孕晚期其危險作用逐漸減弱，甚至發(fā)生逆轉［8］。由于孕早期血漿擴容不明顯，孕早期貧血說明孕婦患有病理性貧血，而孕晚期輕、中度貧血是由血漿與紅細胞擴容不同步導致的［9］，屬生理性貧血。郭志榮等［10］認為孕晚期輕、中度貧血只是血漿擴容的一個標志，與低出生體重無關，Steer［11］甚至發(fā)現(xiàn)孕晚期血漿擴容不足會導致胎兒宮內生長受限。王娟等［12］的研究顯示孕晚期輕度貧血組、中度貧血組足月小樣兒的發(fā)生率低于非貧血組且有統(tǒng)計學意義，因此孕晚期輕、中度貧血可能是低出生體重的保護因素。由于本研究僅收集孕婦的貧血狀況資料，未收集貧血的發(fā)生時間與嚴重程度資料，因此貧血是足月小樣兒保護因素這一結論仍需進一步探討。

葉酸參與人體內核苷酸的合成和DNA的甲基化，是細胞分裂和生長不可或缺的微量營養(yǎng)物質。葉酸的體內含量很低，更多是以四氫葉酸的形式儲存在其他組織中。人體內存儲的四氫葉酸只能供4個月所用，如果孕早期不增補葉酸，孕中、晚期由于對葉酸需求的成倍增加，孕婦會出現(xiàn)葉酸缺乏與血清葉酸水平低下等癥狀。孕婦孕中、晚期的葉酸缺乏和血清葉酸水平低下會導致胎兒宮內生長發(fā)育遲緩，引起足月小樣兒的發(fā)生。本研究同時發(fā)現(xiàn)多次產(chǎn)前檢查與降低足月小樣兒的發(fā)生有關。

雖然足月小樣兒與多個因素有關，但其中大多數(shù)影響因素都是可防可控的。通過早發(fā)現(xiàn)早診斷并采取綜合措施進行早干預，可以很大程度上減小影響因素的負面作用，減少足月小樣兒的發(fā)生。

［1］林良明.低出生體重影響兒童的今天和未來［J］.中華預防醫(yī)學雜志，2002，36(3):147-148.

［2］Zhang X，Liu Y，Lin L，et al.A case-control study on risk factors for low birth weight in China［J］.Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi，2002，36(3):158-160.

［3］Kramer MS.Determinants of low birth weight:methodological assessment and meta-analysis［J］.Bull World Health Organ，1987，65 (5):663-737.

［4］Stamnes KU，F(xiàn)rost AL，Dahl-joergensen K，et al.Maternal pre-pregnant body mass index，maternal weight change and offspring birthweight［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91(2):243-249.

［5］Tsai IH，Chen CP，Sun FJ，et al.Associations of the pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcomes in Taiwanese women［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2012，21(1): 82-87.

［6］Ricci E，Parazzini F，Chiaffarino F，et al.Pre-pregnancy body mass index，maternal weight gain during pregnancy and risk of small-forgestational age birth:results from a case-control study in Italy［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23(6):501-505.

［7］劉銀梅，沈月平，羅小明，等.低出生體重兒危險因素病例對照研究［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(1):39-42.

［8］Xiong X，Buekens P，Alexander S，et al.Anemia during pregnancy and birth outcome:a meta-analysis［J］.Am J Perinatol，2000，17 (3):137-146.

［9］Amburgey OA，Ing E，Badger GJ，et al.Maternal hemoglobin concentration and its association with birth weight in newborns of mothers with preeclampsia［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22(9): 740-744.

［10］郭志榮，蔣國雄，周永蘭.妊娠期貧血與早產(chǎn)、低出生體重關系的meta分析［J］.蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2003，23(3):373-377.

［11］Steer PJ.Maternal hemoglobin concentration and birth weight［J］.Am J Clin Nutr，2000，71(5 Suppl):1285S-1287S.

［12］王娟，任愛國，葉榮偉，等.妊娠晚期血紅蛋白濃度與早產(chǎn)和低出生體重關系的研究［J］.中華流行病學雜志，2007，28(1):15-18.