曹慧茹，張 煜，張文輝（吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，吉林 長春 130021）

隨著冠狀動脈CTA及造影技術(shù)的逐漸發(fā)展，冠狀動脈瘤樣擴張的診斷率明顯提高，現(xiàn)將我院診斷的病例報告如下。

病例 男，43歲，入院15 d前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，性質(zhì)為絞痛或燒灼樣痛，范圍為手掌大小，持續(xù)20 min左右，伴有出汗、惡心、未吐，無放射，自行緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“冠狀動脈硬化性心臟病”給予“辛伐他汀、倍他樂克、拜阿司匹林、硝酸酯類”等藥物治療，效果欠佳，每于勞累或情緒激動后仍有反復(fù)發(fā)作，但多數(shù)情況下自行緩解。為明確診斷及進一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往有高血壓病史2年，病程中最高血壓達175/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平時服用氨氯地平降壓治療，血壓控制在正常范圍。無吸煙史、無糖尿病史、無高脂血癥病史。否認(rèn)風(fēng)濕病病史。

查體：體溫36.5℃，呼吸18次/min，脈搏62次/min，血壓（藥物維持下）130/80 mmHg，四肢血壓對稱，體型偏瘦，頸靜脈無怒張，口唇無發(fā)紺，雙肺未聞及干濕羅音，心界不大，心左界最遠(yuǎn)點位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率62次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部未聞及血管性雜音，雙下肢無水腫，病理反射未引出。

輔助檢查：心電圖、心臟彩超、胸部X線片結(jié)果均正常。心肌損傷標(biāo)志物、抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉、抗核抗體提取物、血脂、血糖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能和腎功能等均正常。為明確診斷，進一步檢查冠狀動脈CTA，結(jié)果顯示：左前降支近段可見鈣化斑塊形成，管腔狹窄約為20%～30%，回旋支中段管腔局限性擴張（圖1），近端直徑3.63 mm，擴張?zhí)幹睆郊s5.01 mm，右冠狀動脈近段管腔局限性擴張（圖2），近端直徑約5.24mm，擴張?zhí)幹睆?.47mm。冠狀動脈呈右冠優(yōu)勢型分布。冠狀動脈造影：術(shù)中發(fā)現(xiàn)左主干未見明顯狹窄，前降支近段可見囊性擴張伴狹窄30%，左回旋支近段囊性擴張伴狹窄20%～30%，右冠狀動脈近段可見囊性擴張。臨床診斷：冠狀動脈瘤樣擴張，給予鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類降脂藥等治療，病情有所好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)鞏固治療。

圖1 左回旋支中段管腔局限性擴張，近端直徑3.63 mm，擴張?zhí)幹睆郊s5.01 mm。圖2 右冠狀動脈近段管腔局限性擴張，近端直徑約5.24 mm，擴張?zhí)幹睆?.47 mm。

討論 冠狀動脈瘤樣擴張是指各種原因引起的冠狀動脈局部或彌漫性擴張。通常將冠狀動脈管徑擴大達正常的1.5～2倍稱為冠狀動脈瘤樣變，將冠狀動脈擴張管徑超過正常的2倍稱為冠狀動脈瘤[1]。該患冠狀動脈造影結(jié)果，符合冠狀動脈瘤樣擴張的診斷標(biāo)準(zhǔn)。引起此病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化（50%），其次是先天性冠狀動脈發(fā)育異常（17%）和川崎病[2]。該患無動脈硬化的易患因素和證據(jù)，而且病程中無發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及皮疹病史，也沒有大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他結(jié)締組織疾病，無外傷及介入治療后擴張的依據(jù)。因此，考慮先天性冠狀動脈發(fā)育異常的可能性大。冠狀動脈瘤樣擴張發(fā)病率為0.3%～4.9%，好發(fā)部位多見于右冠狀動脈近段及中段，其次為左前降支和左回旋支，而左主干發(fā)生率最低[3-4]。由于冠狀動脈瘤樣擴張易痙攣的特性，可使用血管擴張劑和鈣離子拮抗劑治療，但硝酸酯類藥物可加重心外膜血管擴張，增加心絞痛危險，故應(yīng)避免使用[5]。該患于當(dāng)?shù)刂委熜Ч芳?，推測可能與應(yīng)用硝酸酯類藥物有關(guān)。入本院后給予鈣離子拮抗劑及ACEI類擴張血管藥物治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)較前明顯減少。我們的體會是，在臨床上有典型心絞痛癥狀，但應(yīng)用硝酸酯類藥物治療無效或加重者應(yīng)警惕此病，若有條件應(yīng)行冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影檢查以明確診斷，以便指導(dǎo)臨床用藥。

[1]胡承恒，杜志民，唐安麗，等.冠狀動脈瘤樣擴張與缺血性心臟病的關(guān)系[J].中國介入性心臟病學(xué)雜志，1999，7（3）：105-106.

[2]李巔遠(yuǎn)，胡盛壽.冠狀動脈瘤的診斷與治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2005，9（2）：123-125.

[3]Demopoulos VP,OlyMpios CD,Fakiolas CN,et al.The natural history of aneurismal coronary artery disease[J].Heart,1997,78(2):136-141.

[4]史冬梅，張維君，房芳，等.冠狀動脈瘤樣擴張的臨床特點[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：49-51.

[5]Dogan A,Ozaydin M,Gedildi O,et al.Effect of trimetazidine on exercise performance in patients with coronary artery ectasia[J].Jpn Heart J,2003,44(4):463-470.