國星奇 范 瑩 吳碩東

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院膽道、血管外科，沈陽 110004)

經(jīng)臍單一切口腹腔鏡腹腔腫物切除術1例報告

國星奇 范 瑩 吳碩東*

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院膽道、血管外科，沈陽 110004)

* 通訊作者，E-mail:wusd@sj-hospital.org

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，大多數(shù)術前無法定性或定位診斷的腹腔腫物都可得到明確的診斷，目前已有不少腹腔鏡下切除腹腔良性腫物的報道［1，2］。經(jīng)臍單一切口腹腔鏡技術近年來發(fā)展迅速，切口位于臍部，皮膚皺褶可以遮蓋切口，是現(xiàn)階段最可行的“無瘢痕”手術技術，我科自2008年開展此類手術以來，已完成單切口膽囊、胃、結腸、脾臟等手術1000余例［3～6］。2012年2月，我科對1 例診斷為腹腔腫物的患者行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡腹腔探查、腫物切除術，報道如下。

1 臨床資料

患者女，35歲，以右上腹不適12 d為主訴入院。體格檢查:腹平軟，全腹無壓痛，未觸及包快，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性。彩超:肝內(nèi)實性占位，大小1.1 cm×1.0 cm，血管瘤可能性大。內(nèi)鏡超聲:腹腔混合回聲腫塊，超聲切面大小2.0 cm×1.9 cm，彈性成像顯示質(zhì)地較肝臟質(zhì)地硬，考慮肝臟來源。PET-CT:肝左葉S4段下方稍低密度腫塊，1.5 cm×1.3 cm大小，局部氟脫氧葡萄糖代謝略增高，考慮囊腺瘤可能性大，不除外局部交界性改變(圖1)。

全身麻醉后，取仰臥“大”字位，頭高15°，術者站于患者兩腿之間，顯示器置于患者右側(cè)頭上方，持鏡手站于患者左側(cè)。取臍部正中切口，長約10 mm，建立氣腹，維持腹內(nèi)壓13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10mm trocar，置入腹腔鏡探查腹腔，見肝臟左外葉與胃幽門上方腫物，3.0 cm×3.0 cm大小，與肝臟臟面、幽門上區(qū)胃壁、膽囊之間關系密切，余腹腔未見異常(圖2)。決定行單切口手術，將切口向上縱行延長約10 mm，僅切開到皮下，保留前鞘和白線完整，將2枚5 mm trocar經(jīng)切口左右上緣放入，使3枚trocar呈倒三角形排列(圖3)。用無損傷腸鉗分離膽囊與腫物間的粘連，顯露肝十二指腸韌帶，見腫物位于肝十二指腸韌帶前方表淺處。超聲刀打開胃結腸韌帶，游離胃后壁與胰腺之間的粘連，從胃上方打開肝胃韌帶，進一步確認腫物與周圍重要組織結構無密切關系后，超聲刀分離腫物與肝臟和胃壁的緊密粘連，將腫物完整切除。更換5 mm鏡頭，于10 mm trocar內(nèi)置入標本袋，將腫物裝入標本袋中取出(圖4)。術中快速冰凍病理檢查為壞死淋巴結。手術時間110 min，出血20 ml，未留置引流管。患者術后恢復良好，未出現(xiàn)手術并發(fā)癥，術后3 d出院。術后病理:胃小彎側(cè)淋巴結，出血壞死伴纖維化結節(jié)。術后隨訪3個月，患者無不適癥狀。

2 討論

腹腔內(nèi)腫物來源廣泛，上腹部腫物可來自肝臟、胃、胰腺、結腸、網(wǎng)膜等組織，腫物較小時患者大多無任何癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn);腫物增大后可壓迫鄰近臟器出現(xiàn)癥狀，如壓迫胃腸道引起惡心、嘔吐等胃部刺激癥狀，或產(chǎn)生完全或不完全梗阻的癥狀;壓迫膽道引起梗阻性黃疸;壓迫下腔靜脈引起靜脈回流障礙，產(chǎn)生下肢水腫等?；颊咭蛏鲜霭Y狀就醫(yī)診而發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫物，增大的腫物可在體格檢查時腹部捫及包快。

腹腔內(nèi)腫物治療的關鍵在于明確腫物的來源及性質(zhì)，大多數(shù)患者術前很難有病理診斷依據(jù)，本例彩超、內(nèi)鏡超聲、PET-CT檢查亦未能明確腫物來源及性質(zhì)。當無法確定腫物的良惡性時，可手術探查，建議有條件的醫(yī)院術中一定行快速冰凍病理檢查，為進一步的手術方案提供依據(jù)。腹腔鏡手術可在直視下對全腹腔進行探查，對術前診斷不明確的疾病具有明顯的優(yōu)勢，可了解腹腔內(nèi)腫物的位置，與周圍臟器的關系，是否有粘連等情況，診斷性腹腔鏡對腹腔腫物的價值主要是明確診斷及發(fā)現(xiàn)惡性病變的微小轉(zhuǎn)移病灶，評估手術切除的可能性，避免不必要的剖腹探查術［7］。

圖1 PET-CT示腹腔腫物 圖2 腹腔鏡探查情況(箭頭示腹腔腫物) 圖3 trocar排列情況 圖4 完整切除的腫物

經(jīng)臍單切口腹腔鏡技術是近年來發(fā)展迅速的一項技術，與傳統(tǒng)的多孔法相比，切口在臍部，設計巧妙、隱蔽，更美觀。我們認為本術式適用于腫物位置較為表淺，與周圍臟器粘連較輕，身材勻稱，預計術后無須留置引流管的患者。禁忌證為嚴重的心肺疾病，不能耐受全麻者;嚴重的凝血功能障礙;孕婦;腹腔腫物位置深在;腫物與重要臟器或大血管粘連嚴重。用超聲刀分離腫物與周圍臟器的粘連對鄰近臟器的損傷小，止血效果更好。只要術者與持鏡手配合熟練，視野顯露清楚，操作仔細輕柔，對于腹腔腫物行單切口腹腔鏡切除術是安全可行的。

1 Sellers GJ，Starker PM.Laparoscopic treatment of a benign splenic cyst.Surg Endosc，1997，11(7):766 －768.

2 姚宏偉，傅 衛(wèi)，袁 炯，等.腹腔鏡下腹腔巨大良性腫物切除術6例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(4):372－373.

3 韓金巖，吳碩東，田 雨.完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術30例臨床應用分析.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2009，2(1):16－19.

4 吳碩東，孔 靜，田 雨.經(jīng)臍單切口腹腔鏡胃大部切除治療胃、十二指腸潰瘍.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(1):73－74.

5 吳碩東，蘇 洋，范 瑩，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結腸癌根治術.外科理論與實踐，2010，15(6):659 －660.

6 吳碩東，蘇 洋，于曉鵬，等.單孔腹腔鏡直腸癌Miles手術初步嘗試.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(11):973 －974.

7 夏婷婷，史冬濤，毛忠琦，等.腹腔鏡對腹腔腫瘤的診斷價值.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2011，19(12):2479 －2480.

(責任編輯:李賀瓊)

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2012－03－12)

2012－04－28)

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