李永利 江 奎 朱海林 王 濤 朱立峰

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科，寶雞 721008)

應(yīng)用普通腹腔鏡器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

李永利 江 奎 朱海林 王 濤 朱立峰

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科，寶雞 721008)

2011年4～11月行52例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用5 mm腹腔鏡，單孔多通道套管，塑料trocar，常規(guī)腹腔鏡器械(分離鉗、電凝鉤、電凝棒等)。trocar和器械錯(cuò)落放置，不要在一個(gè)水平面。可吸收夾夾閉膽囊管，超聲刀凝固離斷膽囊動(dòng)脈。手術(shù)時(shí)間18～40 min，平均27 min，術(shù)中出血＜5 m l。2例放置腹腔引流，48 h后拔除。無膽漏、出血、腹腔積液等并發(fā)癥。

經(jīng)臍單孔手術(shù); 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 膽囊良性病變

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy，LC)經(jīng)歷了四孔法、三孔法、二孔法直至單孔法的發(fā)展過程，單孔LC已在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開展。我院自2010年4月開展該項(xiàng)手術(shù)，使用彎曲的專用電凝鉤和膽囊抓鉗，使用Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，2011年4月后使用普通腹腔鏡器械及超聲刀，感覺操作方便，容易掌握?，F(xiàn)就2011年4～11月完成的52例經(jīng)臍單孔LC分析報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男11例，女41例。年齡14～50歲，(38.3±6.3)歲。均有間斷性右上腹痛發(fā)作史。先行B超檢查，診斷膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎42例，急性結(jié)石性膽囊炎2例(急性發(fā)作24 h內(nèi))，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉樣病變5例，膽囊息肉樣病變3例。膽囊息肉直徑均＞1 cm(1～4 cm)。膽總管顯示不清者行MRCP，明確膽總管無結(jié)石。血膽紅素均正常，AST、ALT均＜100 U/L(47例正常，5例異常，其中 2 例 AST 79、90 U/L，ALT 70、74 U/L，1例 AST 77 U/L，2 例 ALT 65、81 U/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):膽囊良性病變，2年內(nèi)無急性炎性發(fā)作或急性發(fā)作＜24 h，B超提示無膽囊萎縮，體重指數(shù)(BMI)≤30，本人有美容要求。排除膽囊復(fù)雜疾病(如膽囊占位性病變或反復(fù)急性炎癥等)、嚴(yán)重肝硬化、腹膜炎、有上腹部手術(shù)史或身高＞175 cm者。

1.2 方法

1.2.1 器械 日本Olympus電子腹腔鏡(5 mm鏡頭可改變方向);強(qiáng)生超聲刀;桐廬優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司常規(guī)腹腔鏡器械(分離鉗、電凝鉤、電凝棒等)，單孔多通道套管(呈盤狀，通過內(nèi)、外環(huán)固定于腹壁，由熱塑彈性體制成防漏氣的活瓣，有2個(gè)5 mm通道，1個(gè)10 mm通道，1個(gè)3.5 mm通道;浙江桐廬優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司)，1個(gè)10 mm塑料trocar，2 個(gè) 5 mm 塑料 trocar。

1.2.2 手術(shù)方法 均不置胃管，尿管。全麻下于臍孔上緣做1.0 cm切口，氣腹針閉合法建立氣腹，CO2壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺10 mm trocar，置入5 mm腹腔鏡，觀察膽囊情況，膽囊周圍粘連不嚴(yán)重或張力不高，估計(jì)可行單孔膽囊切除術(shù)，則將該切口沿臍皺褶處做弧形延長(zhǎng)至2.0 cm，置入單孔多通道套管。自3.5 mm通道內(nèi)置入CO2輸入管，2個(gè)5mm通道分別置入膽囊抓鉗和腹腔鏡，10 mm通道內(nèi)置入電凝鉤或者超聲刀，置入的trocar和器械錯(cuò)落放置，不要在一個(gè)水平面(圖1)。解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，明確解剖關(guān)系無誤(圖2)，自10 mm通道內(nèi)置入可吸收夾距膽總管0.3 cm左右夾閉膽囊管，超聲刀離斷遠(yuǎn)端膽囊管，超聲刀凝固離斷膽囊動(dòng)脈，用電凝鉤或超聲刀將膽囊自膽囊床剝離。切下的膽囊隨同單孔多通道套管自臍孔一并取出。臍部切口腹膜間斷縫合，再行皮內(nèi)美容縫合。

圖1 器械的放置 圖2 術(shù)中分離膽囊三角

2 結(jié)果

52例均順利完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間18～40 min，平均27 min，術(shù)中出血 ＜5 ml。2例因膽囊床創(chuàng)面大，以胃管做引流管放置于文氏孔，自臍部切口引出固定，48 h后拔除。術(shù)后8 h下床活動(dòng)，次日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后住院1～3 d，平均2.2 d。無膽漏、出血、腹腔積液等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2～9個(gè)月，(5.8±1.9)月，腹部切口愈合后無明顯瘢痕，無腹痛、黃疸、發(fā)熱。

3 討論

經(jīng)臍入路手術(shù)是一種腹壁無瘢痕手術(shù)。1997年Navarra等［1］最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院也已不同程度開展，但大多數(shù)醫(yī)院還處于探索階段［2，3］。

我院自2010年4月開展經(jīng)臍單孔LC，2011年4月前開展37例，使用的是可彎曲的專用電凝鉤和膽囊抓鉗。盡管可彎曲的器械在腹腔內(nèi)較易形成操作三角，但操作不容易掌握。使用Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，需將膽囊管及膽囊動(dòng)脈充分游離完全，否則難以?shī)A閉成功，雖然手術(shù)安全，但操作難度較大，平均手術(shù)時(shí)間71 min［4］。2011年4月后開始使用普通腹腔鏡器械及超聲刀，對(duì)于游離膽囊三角來說，普通器械的方向更容易操作，在明確三管關(guān)系無誤后，可吸收夾夾閉膽囊管，直接使用超聲刀離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，手術(shù)同樣安全，而且節(jié)省手術(shù)時(shí)間。52例單孔手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間27 min，術(shù)后無出血及膽漏等并發(fā)癥。

超聲刀不產(chǎn)生電流，對(duì)周圍組織產(chǎn)生熱損傷小，可以分離鄰近主要臟器處的組織;同時(shí)能夠可靠地凝固3.0～3.5 mm外徑的動(dòng)脈，不需要額外的縫合或結(jié)扎［5］，而膽囊動(dòng)脈約84%來源于肝右動(dòng)脈，直徑＜3 mm［6］，所以超聲刀處理膽囊動(dòng)脈是安全的。使用超聲刀時(shí)應(yīng)盡量不讓功能刀頭朝向膽總管，減少其熱損傷。超聲刀離斷遠(yuǎn)端膽囊管，可以凝固閉合膽囊管，避免膽汁外漏，還可以少用一個(gè)鈦夾，節(jié)省了費(fèi)用，也縮短了手術(shù)時(shí)間。

經(jīng)臍單孔LC手術(shù)適應(yīng)證的選擇:目前此術(shù)式尚處于臨床研究階段，大部分施術(shù)者出于操作技術(shù)、手術(shù)安全性及成功率等方面的原因?qū)κ中g(shù)對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮Y選，適應(yīng)證的選擇相對(duì)經(jīng)典多孔腹腔鏡更嚴(yán)格。對(duì)術(shù)者而言，開展此類手術(shù)應(yīng)在掌握相應(yīng)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)、開腹及傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)均熟練的基礎(chǔ)上進(jìn)行，必要情況下有中轉(zhuǎn)開腹的能力。隨著手術(shù)的逐步開展，手術(shù)技巧的成熟，手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，比如在開展早期，急性結(jié)石性膽囊炎是作為禁忌的，本組2例是在結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作24 h內(nèi)行經(jīng)臍單孔LC，手術(shù)順利，無并發(fā)癥。

手術(shù)器械及方法的改進(jìn):我們?cè)缙陂_展的單孔腹腔鏡手術(shù)器械均是彎曲的，當(dāng)時(shí)考慮的是可以減少互相干擾，但發(fā)現(xiàn)方向感不容易控制，就改成一個(gè)直器械和一個(gè)彎曲的器械?，F(xiàn)在都使用普通器械，感覺方向感更容易控制。隨著手術(shù)技巧的提高，就單純膽囊切除而言，直器械更有優(yōu)勢(shì)。使用單孔多通道套管，價(jià)錢便宜，可重復(fù)使用，插入的器械不在同一個(gè)水平面，在一定程度上減少了互相磕碰的發(fā)生，盡管密封不好，但不足以影響手術(shù)的完成。在分離膽囊三角時(shí)，由于肝臟遮擋，正三角一般顯露不滿意，膽囊反三角、膽囊右側(cè)更易解剖游離，故可先解剖膽總管外側(cè)和反三角，再解剖前外側(cè)壁及前三角，采用膽囊前、后三角結(jié)合法解剖游離膽囊管，手術(shù)更安全［7］。Olympus的TripPort密封效果好，但費(fèi)用昂貴，在一定程度上限制了它的使用。

在經(jīng)臍單孔LC手術(shù)開展的早期，因?yàn)榧夹g(shù)、觀念、器械各方面的原因，手術(shù)適應(yīng)證窄，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng);但隨著手術(shù)技巧的成熟、經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)臍單孔腹腔鏡這種“no scar”技術(shù)，越來越展示出其優(yōu)越性。

1 Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br JSurg，1997，84(5):695.

2 朱江帆，馬穎璋，于金鈴，等.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實(shí)驗(yàn)室研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(8):742－744.

3 張永光，胡三元，李峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù).腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):18 －20.

4 李永利，江 奎，朱海林，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床研究.肝膽胰外科雜志，2011，23(5):14 －16.

5 Siperstein AE，Berber E.The use of harmonic scalpel vs convensional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery.Arch Surg，2002，13(3):137.

6 胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù).濟(jì)南:科學(xué)技術(shù)出版社，2001.74－75.

7 周曉娜，張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(1):42 －43.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Transumbilical Single-port Laparoscopic Cholecystectom y with General Laparoscopic Instruments:Report of 52 Cases

Li Yongli，JiangKui，ZhuHailin，etal.DepartmentofSplenic，HepatobiliaryandPancreaticSurgery，CentralHospitalofBaoji，Baoji721008，China

Transumbilical single-port operation;Laparoscopic cholecystectomy;Benign lesions of the gallbladder

R657.4

B

1009－6604(2012)08－0738－03

2012－02－09)

2012－04－12)

【Summary】From April to November 2011，we performed transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy on totally 52 patients.A 5-mm laparoscope，single-port multi-channel cannula，plastic trocar，and general laparoscopic instruments including separating pliers，electrocautery，and electrocoagulation rod，were employed.The trocar and instruments were scatteredly placed at different horizontal planes.After the cystic ductwas closed with absorbable clips，we cut the cystic artery with ultrasonic scalpel.The whole procedure was finished within amean of27minutes(ranged from 18 to 40minutes).The intraoperative blood losswas less than 5 ml in all the patients.Abdominal drainage was carried out in two of the patients for 48 hours.No complications，including bile leakage，hemorrhage，or intra-abdominal effusion occurred after the surgery.

·文獻(xiàn)綜述·