張 帥 劉世蘭 張艷軍

(遼寧省朝陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，朝陽 122000)

·臨床論著·

B超與宮腔鏡診治子宮異常出血的價值

張 帥 劉世蘭 張艷軍

(遼寧省朝陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，朝陽 122000)

目的 探討宮腔鏡聯(lián)合B超檢查在診斷子宮異常出血中的應(yīng)用價值。 方法 2008年1月～2010年12月，采用宮腔鏡檢查聯(lián)合診斷性刮宮或定位活檢診斷子宮異常出血(abnormal uterine bleeding，AUB)528例，宮腔鏡檢查對可疑病變直視下活檢病理作為診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果 本組均順利行宮腔鏡檢查，病理診斷子宮內(nèi)膜癌10例，內(nèi)膜增生198例，內(nèi)膜息肉104例，子宮肌瘤或腺肌瘤121例，子宮內(nèi)膜炎63例，妊娠機(jī)化組織16例，分泌期內(nèi)膜16例。以分泌期內(nèi)膜為病理陰性，其余需進(jìn)一步處理者為病理陽性，B超診斷的準(zhǔn)確率、靈敏性、特異性分別為90.3%(477/528)、92.6%(474/512)、18.8%(3/16)，宮腔鏡分別為96.6%(510/528)、99.2%(508/512)、12.5%(2/16)，宮腔鏡的準(zhǔn)確率和靈敏性明顯高于 B 超(χ2=16.886、28.701，P=0.000)，二者特異性差異無顯著性(χ2=0.000，P=1.000)。 結(jié)論 AUB 均應(yīng)先做 B 超檢查，了解盆腔大致情況，如不能除外內(nèi)膜病變，均應(yīng)在宮腔鏡下活檢，獲得病理診斷，有針對性地治療。

宮腔鏡; 子宮異常出血; 診斷性刮宮

宮腔鏡技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷與治療，子宮異常出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是宮腔鏡檢查最為常見的適應(yīng)證。宮腔內(nèi)良性病變多數(shù)是子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生，其特征各有不同［1］。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)、器械的性能不同，診斷的準(zhǔn)確性相差甚遠(yuǎn)。2008年1月～2010年12月，我院采用宮腔鏡檢查聯(lián)合診斷性刮宮或定位活檢診斷AUB 528例，為探討宮腔鏡在診斷AUB中的應(yīng)用價值，現(xiàn)回顧分析報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組528例，年齡26～65歲，(44.5±8.2)歲。

16例停經(jīng)8～16周(平均11周)行人流或藥流后陰道淋漓流血1～4周，平均2周，B超示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲1.0 ～7.0 cm，平均3.5 cm。

484例有月經(jīng)過多和(或)月經(jīng)頻發(fā)，應(yīng)用避孕藥或止血藥治療無效。B超提示子宮內(nèi)膜增厚353例(72.9%)，宮腔異常回聲 92 例(19.0%)，未見異常39例(8.1%)。貧血101例，血紅蛋白65～109 g/L，平均 89 g/L。

絕經(jīng)后28例中，陰道流血14例，B超示子宮內(nèi)膜增厚9例(5～23 mm，平均8 mm)，宮腔內(nèi)低回聲占位4例，未見異常1例;陰道排液7例，B超示子宮內(nèi)膜增厚3例(5～18 mm，平均7 mm)，宮腔內(nèi)低回聲占位3例，未見異常1例;無癥狀7例，B超示子宮內(nèi)膜增厚4例(5～8 mm，平均6 mm)，宮腔內(nèi)低回聲占位3例。

均經(jīng)婦科檢查及宮頸新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)排除生殖道急性炎癥及陰道、宮頸病變。均未行宮內(nèi)節(jié)育器避孕。

1.2 方法

宮腔鏡檢查采用日本Olympus公司4.9 mm外徑的1T軟鏡，視角100°;宮腔鏡手術(shù)采用日本Olympus公司F27被動式連續(xù)灌注宮腔電切鏡。B超采用日本阿洛卡620型，探頭頻率3.5 MHz。均未麻醉，10例絕經(jīng)患者因?qū)m頸條件差而術(shù)前3小時陰道置米索前列醇200μg。膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，5%葡萄糖作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為13.3 kPa。B超提示宮腔占位者宮腔鏡檢查同時B超監(jiān)測。置鏡后依次觀察宮底、宮角、子宮前后壁、子宮頸管情況，必要時診斷性刮宮，對可疑部位定點(diǎn)活檢并病理檢查。如可疑子內(nèi)膜癌，退鏡時仔細(xì)觀察宮頸管黏膜，并行分段診刮。本組宮頸管均未刮出組織，僅行宮頸刮出物涂片檢查。常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染3天。

2 結(jié)果

本組均順利行宮腔鏡檢查。528例AUB的宮腔鏡和病理診斷見表1，B超未見異常者宮腔鏡發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤直徑均＜2.0 cm。487例B超異常AUB的病理診斷見表2。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，B超和宮腔鏡診斷的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率見表3，宮腔鏡的靈敏性、準(zhǔn)確率明顯高于B超。

所有患者均耐受檢查，術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。行診刮298例，子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉電切214例，妊娠組織刮宮10例、機(jī)化組織電切6例。均在B超監(jiān)測下手術(shù)。子宮內(nèi)膜炎抗炎1周，服用抗宮炎片2個月，無復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生及輕度非典型增生口服黃體酮治療。病理診斷子宮內(nèi)膜癌即入院手術(shù)，1例宮腔鏡病理為中分化腺癌，術(shù)后病理為重度非典型增生，其余術(shù)后病理與宮腔鏡相同。

3 討論

AUB是婦科門診就診的最常見主訴。既往門診采用的診斷性刮宮是一種盲刮的方式，病理陽性率低。而且B超不能發(fā)現(xiàn)直徑＜2.0 cm宮腔內(nèi)占位。宮腔鏡檢查對可疑病變直視下活檢病理是診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。本組B超的漏診率為7.4%(38/512)，只有宮內(nèi)妊娠物殘留的B超診斷完全正確(16/16)。絕經(jīng)后女性無論有無癥狀，只要B超提示子宮內(nèi)膜厚度≥0.5 cm，均行宮腔鏡檢查。任何年齡女性AUB藥物治療無效，均應(yīng)行宮腔鏡檢查。對內(nèi)膜增生凸起、有無異型血管以及內(nèi)膜性狀的識別是宮腔鏡下判斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的基本條件，其中異型血管相是形態(tài)學(xué)診斷子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)膜非典型增生的必備條件［2］。宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不均勻增厚，且伴有污穢、糟碎組織，應(yīng)懷疑內(nèi)膜癌，若同時發(fā)現(xiàn)異型血管更有意義。本組47例宮腔鏡疑診子宮內(nèi)膜癌，病理證實(shí)10例子宮內(nèi)膜高中分化腺癌(Ⅰ期)，21例非典型增生，其余為4例單純性增生伴感染，12例復(fù)雜性增生，沒有內(nèi)膜癌漏診。疑診子宮內(nèi)膜癌的主要是＞45歲的圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，宮腔鏡活檢行病理學(xué)檢查，是早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的最佳方法［3］。B超雖然對AUB診斷的準(zhǔn)確率低于宮腔鏡，差異有顯著性，但B超能診斷宮腔外占位病變以及盆腹腔的病變，為確定惡性腫瘤的治療方案提供依據(jù)。另外，B超檢查簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，可作為AUB的首選。本研究B超發(fā)現(xiàn)異常的病例，宮腔鏡均發(fā)現(xiàn)問題，以宮腔鏡為標(biāo)準(zhǔn)，B超的陽性預(yù)測值達(dá)100%(487/487)。本組10例子宮內(nèi)膜癌中B超提示子宮內(nèi)膜厚度5～10 mm、10～15 mm、＞15 mm分別為3、2、5例，因此不能根據(jù)B超判斷內(nèi)膜癌，尤其對于有高危因素者，均應(yīng)提高警惕，在宮腔鏡下仔細(xì)檢查、活檢。無論B超還是宮腔鏡，特異性均較低(＜20%)，也就是說，B超或?qū)m腔鏡未發(fā)現(xiàn)問題的，有4/5以上病理是有問題需要治療的。B超正常的41例，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)35例(85%)有異常;宮腔鏡陰性6例中，病理證實(shí)4例異常。因此，對AUB，均應(yīng)先做B超檢查，了解盆腔大致情況，如不能除外內(nèi)膜病變，均應(yīng)在宮腔鏡下活檢，獲得病理診斷，有針對性地治療。因此，即使超聲檢查沒有宮內(nèi)異常，仍不能排除宮腔內(nèi)占位病變，且不能確診。宮腔鏡直視下觀察宮腔內(nèi)異常情況，包括占位性病變，如黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠物殘留等，可以直接處理。對于子宮內(nèi)膜病變的性質(zhì)，尤其對于宮腔內(nèi)沒有占位性病變的內(nèi)膜病變，尚需刮宮后病理檢查。宮腔鏡檢查結(jié)合病理檢查是相輔相成、不可或缺的。

表1 528例AUB的宮腔鏡和病理診斷

表2 487例B超異常AUB的病理診斷

表3 B超及宮腔鏡診斷子宮存在病變的評價

宮腔鏡結(jié)合病理檢查是診斷并治療AUB的金標(biāo)準(zhǔn)，不要因?yàn)锽超未發(fā)現(xiàn)問題就輕易排除子宮病變，尤其對于廣大基層醫(yī)院應(yīng)該重視。

1 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.82，108.

2 張 穎，段 華，孔 亮，等.窄帶成像宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)膜非典型增生中的價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(6):

3 宋力雯，吳 帆，秦錦龍，等.宮腔鏡在絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增厚診療中的價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):50－53.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Hysteroscopy Combined with B-ultrasonography for the Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding

ZhangShuai，LiuShilan，ZhangYanjun.DepartmentofObstetricsandGynecology，ChaoyangCentralHospital，Chaoyang122000，China

ObjectiveTo investigate the value of hysteroscopy combined with B-ultrasonography in diagnosing abnormal uterine bleeding.MethodsFrom January 2008 to December2010，with hysteroscopy，diagnostic curettage or positioning biopsy was performed on 528 patients with abnormal uterine bleeding(AUB).Under direct vision，biopsy of the suspected lesionswasmadewith hysteroscopy;pathological assessmentwas considered to be the gold standard.Based on the pathological assessment，the accuracy，sensitivity，and specificity of B-ultrasonography and hysteroscopic diagnosis were determined.ResultsThe procedure was successfully completed in all the patients.Pathological examination revealed 10 cases of endometrial cancer，198 cases of endometrial hyperplasia，104 cases of endometrial polyps，121 cases of uterine fibroids or gland fibroids，63 cases of endometritis，16 cases of pregnancymass，and 16 cases of endometrium in secreting stage.Endometrium in secreting stage was regarded as pathological negative，the other cases thatneed further treatmentwere allmade pathologically positive.The accuracy，sensitivity，and specificity of B-ultrasonography were 90.3%(477/528)，92.6%(474/512)，18.8%(3/16)，and those of hysteroscopy were 96.6%(510/528)，99.2%(508/512)，and 12.5%(2/16)，respectively.The accuracy and sensitivity of hysteroscopy were significantly higher than B-ultrasonography(χ2=16.886，28.701，P=0.000)，but no difference existed in the specificity between the two methods(χ2=0.000，P=1.000).ConclusionsB-ultrasonography is the first step for the diagnosis of AUB，so that to primarily detect the pelvic cavity.If B-ultrasonography cannot rule outendometrial lesions，biopsy by hysteroscopy shallbe carried out for further treatment.

Hysteroscopy;Uterine abnormal bleeding(AUB);Diagnostic curettage

R711.52

A

1009－6604(2012)08－0710－03

2012－05－22)

2012－06－18)