康志宏 郝 敏

(山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科，太原 030001)

·臨床論著·

腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)21例臨床分析

康志宏 郝 敏*

(山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科，太原 030001)

目的 探討腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的臨床價值。 方法 2006年1月～2011年1月對21例先天性無陰道在腹腔鏡監(jiān)視下，分離盆腔腹膜，于尿道、膀胱與直腸間隙間建立陰道“隧道”，將4根腹膜牽引線經(jīng)人工陰道牽出，覆蓋人工陰道腔穴，直達陰道口，與前庭黏膜切口做間斷縫合，腹腔鏡下關(guān)閉盆腔內(nèi)腹膜，將木制陰道模型置入人工陰道內(nèi)，術(shù)后定期擴張陰道。隨訪Olson婚姻質(zhì)量問卷ENRICH性生活因子評分。 結(jié)果 21例手術(shù)均成功，無尿道、膀胱、直腸損傷。手術(shù)時間(80.5±10.7)min，術(shù)中出血量(10.8 ±4.6)ml，術(shù)后住院時間(5.0 ±1.6)d。截止 2011 年 1 月，21 例術(shù)后隨訪 10 d ～5年，(2.0 ±0.3)年，術(shù)后有性生活的20 例性生活因子評分為(35.50 ±4.54)分，問卷常模為(37.60 ±6.90)分，無顯著性差異(t=2.070，P=0.052)。 結(jié)論 腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快和術(shù)后性生活滿意的特點。

先天性無陰道; 腹腔鏡; 腹膜; 陰道成形術(shù)

先天性無陰道系雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全，幾乎均合并無子宮或僅有始基子宮，極個別患者有發(fā)育正常的子宮，卵巢一般正常。該病的發(fā)生率0.93‰(1/4000 ～1/5000)［1］。先天性無陰道治療的關(guān)鍵是陰道重建，解決性生活的問題。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和進步，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)取得了滿意的療效。2006年1月～2011年1月我院行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)21例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，年齡(21.6±2.1)歲。19例未婚，已婚2例。主訴均為青春期后無月經(jīng)來潮，2例已婚者訴婚后性生活困難。婦科檢查:有處女膜痕，在陰道外口處可見一淺凹陷，深約0.5～3 cm。肛診:盆腔空虛，未觸及子宮，可觸及一橫行腹膜皺襞。染色體核型分析均為46，XX。有始基子宮20例，其中2例合并一側(cè)腎缺如;1例無右側(cè)始基子宮結(jié)節(jié)及右側(cè)附件。

病例選擇標準:①先天性無陰道及無功能性子宮;②無盆腔、腹膜臟器嚴重粘連;③有功能性子宮但不要求保留做陰道吻合者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前3 d做腸道準備，口服腸道抗生素，1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴。術(shù)前清潔灌腸。除外手術(shù)禁忌證者。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。膀胱截石位，留置尿管。取臍輪上緣小切口10～12 mm，充入CO2氣體，建立氣腹，壓力達12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，拔除氣腹針，置腹腔鏡。①制備游離盆腔腹膜:測量腹膜皺襞到膀胱返折腹膜的距離，仔細辨清左右側(cè)輸尿管，雙側(cè)用縫線標記。于腹膜皺襞處注入生理鹽水稀釋的鹽酸腎上腺素液(1∶400 000)，橫行切開腹膜皺襞，從切口向前后左右鈍性分離膀胱后、直腸前及兩側(cè)盆壁之間腹膜下疏松結(jié)締組織，腹膜緣各用縫線作牽引。②形成人工陰道腔穴:在外陰前庭中央做一橫行線弧形切口至兩側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)，分離尿道膀胱直腸間隙，由淺入深(助手直腸指引)，向上與盆腔貫通，向兩側(cè)分離通過盆隔水平可容納3指。測量陰道前庭距盆隔的距離。③將4根腹膜牽引線經(jīng)人工陰道牽出，覆蓋人工陰道腔穴，直達陰道口，與前庭黏膜切口做間斷縫合。④關(guān)閉盆腔腹膜，延長人工陰道:將木制陰道模型長10 cm，直徑3 cm，套兩層避孕套(剪除頂端小囊)后置入人工陰道內(nèi)。鏡下將直腸前方、膀胱后方及兩側(cè)腹膜縫合以延長人工陰道，并于直腸前方加固縫合以防腸疝。查無滲血，盆腔留置引流管1根自右下腹穿刺孔引出，排除余氣，關(guān)閉小切口，將陰道模型固定好，肛診無誤后結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 留置尿管5 d。術(shù)后注意會陰部清潔，抗生素預防感染。5 d后開始每天更換模具，術(shù)后3個月可進行性生活，只需白天佩戴模具，如無性生活需要全天佩帶模具。

1.2.4 隨訪 術(shù)后3個月首次復查，復查內(nèi)容:婦科檢查陰道情況，B超檢查。之后每個月均進行電話隨訪，詢問患者有無性交痛、陰道出血及其他不適感等。采用Olson婚姻質(zhì)量問卷［2］ENRICH中的性生活因子評分對患者術(shù)后性生活的情況進行評估，與ENRICH常模中性生活因子評分進行比較。

2 結(jié)果

21例手術(shù)過程均順利，無尿道、膀胱、直腸損傷。手術(shù)時間(80.5±10.7)min，術(shù)中出血量(10.8±4.6)m l。測量腹膜皺襞到膀胱返折腹膜的距離(4.3±0.7)cm，測量陰道前庭到盆隔的距離(5.4 ±0.7)cm。術(shù)后住院時間(5.0 ±1.6)d。1 例術(shù)后7 d體溫升高達39.0℃，尿細菌培養(yǎng)陽性，診斷泌尿道感染，抗感染治療8 d后體溫恢復正常，并發(fā)癥發(fā)生率4.8%(1/21)。

20例術(shù)后3個月婦科檢查:人工陰道深8～10 cm，平均9.5 cm，均可容陰道窺器正常置入擴張窺視，所有患者陰道中下段均上皮化，頂端有少許肉芽組織，分泌物呈黏液狀或乳白色，未見陰道炎及外陰炎性病變。

截止2011年1月，21例術(shù)后隨訪10 d～5年，(2.0±0.3)年，其中有性生活的20例進行Olson婚姻質(zhì)量問卷ENRICH中的性生活因子評分，性生活因子評分為(35.50 ± 4.54)分，問卷常模(表 1)［2］為(37.60 ±6.90)分，二者差異無顯著性(t=2.070，P=0.052)。

表1 ENRICH常模分

3 討論

腹腔鏡下人工陰道成形術(shù)的方法很多，如腹膜代陰道成形術(shù)、回腸或乙狀結(jié)腸代陰道術(shù)和Vecchietti陰道成形術(shù)等。腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)治療Mayer-Rokitansk綜合征具有長期的解剖和功能效果［3］。

3.1 腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的安全性

傳統(tǒng)的腹膜代陰道手術(shù)須開腹手術(shù)，患者創(chuàng)傷大、恢復慢，腹部有較大的手術(shù)瘢痕。腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)通過腹腔鏡的放大與監(jiān)視，使手術(shù)部位的解剖層次清晰、準確，直觀地分離陰道隧道，創(chuàng)傷小，恢復快。廖蒔等［4］報道腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面優(yōu)于乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)。本組手術(shù)時間較短，平均80.5 min，術(shù)中出血少，平均10.8 ml，術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后僅1例發(fā)生泌尿道感染。因此，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的安全性較高。

3.2 腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的有效性

本組用自體腹膜，不切除始基子宮，既保持了生理解剖位置，起支持陰道頂端作用，又保持一定血液循環(huán)，有利于陰道穴壁黏合。腹膜本身有一定分泌功能和韌性，既保持了陰道濕度、光滑度，且不容易發(fā)生攣縮，比較合乎陰道生理要求。術(shù)后3個月復查，陰道分泌物呈黏液狀或乳白色，無異味。乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)部分病人分泌物較多，且有異味，手術(shù)創(chuàng)傷也大于腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)［4］。20例性生活因子評分與常模比較差異無顯著性(t=2.070，P=0.052)，說明術(shù)后患者性生活滿意度達到平均水平，手術(shù)效果好。

3.3 術(shù)中注意事項

①本組測定腹膜皺襞到膀胱返折腹膜的長度為4～6 cm，為保證術(shù)后人工陰道的長度達10 cm，我們術(shù)中利用腹膜的可伸展性，在前后片腹膜長度不足的情況下，采取增加腹膜前后片的寬度，做到以寬代長，保證手術(shù)后人工陰道有足夠的長度。兩側(cè)始基結(jié)節(jié)之間切開的腹膜長度一般達12 cm左右。②如果始基子宮小，又不影響腹膜的充分游離，可以不切除，以減少手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間和術(shù)中出血量;如果始基子宮較大，較靠近盆腔中央，則應切除，以利于腹膜的游離，切除始基子宮時要注意避免損傷輸尿管及子宮動脈，切斷子宮動脈時要小心其下方的輸尿管。③本組測量陰道前庭距盆隔的距離為4～6 cm，盆隔處人工陰道的寬度對術(shù)后性生活的滿意度有重要意義，必須保證鈍性分離人造陰道穴道寬度可容三指通過。如在打開的盆底筋膜處縫合，不能保證人工陰道的長度，需要同時行陰道延長術(shù)，即將膀胱腹膜和直腸漿膜進行縫合，使新形成的人工陰道深度＞10 cm，這樣才能保證盆隔攣縮后人工陰道的深度和寬度。④與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡下陰道頂端封閉有一定難度，如果頂端封閉不好，理論上有可能使盆腹腔器官脫出，造成嚴重后果，故陰道頂端及盆腔應完全腹膜化。

3.4 術(shù)后注意事項

①術(shù)后放置陰道模具，放置陰道模型對保持陰道頂端的完整，避免盆腹腔器官的疝出有一定作用。佩帶陰道模型的時間可根據(jù)陰道的上皮化的程度而定。一般陰道穴道上皮化需要3～6個月，故這段時間應持續(xù)佩帶陰道模型，以后可逐漸減少佩帶時間。②術(shù)后患者應保持大便通暢，避免過度用腹壓。③術(shù)后過早性生活有導致創(chuàng)面出血，甚至頂端穿孔的危險。

本研究結(jié)果提示，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)具有損傷小、腹壁無瘢痕、手術(shù)時間短、手術(shù)安全性較高、術(shù)后恢復快，最大限度地滿足了生理及心理要求等優(yōu)點，有較好的臨床應用效果。但要注意分離腹膜時保證有足夠的面積使人工陰道深度達10 cm左右并常規(guī)行陰道延長術(shù)，鈍性分離盆隔使其可容三指通過，保證術(shù)后性生活的質(zhì)量。

1 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1426 －1427.

2 李凌江.Olson婚姻質(zhì)量問卷.見:汪向東，王希林，馬 弘，主編.心理衛(wèi)生評定量表手冊.增訂版.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999.153 －159.

3 Zhou JH， Sun J， Yang CB， et al. Long-term outcomes of transvestibular vaginoplasty with pelvic peritoneum in 182 patients with Rokitansky’s syndrome.Fertil Steril，2010，94(6):2281 －2285.

4 廖 蒔，周 明，林 堅，等.腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)與乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(1):65－66.

(責任編輯:李賀瓊)

Laparoscopic Peritoneal Vaginoplasty:Report of 21 Cases

KangZhihong，HaoMin.DepartmentofObstetricsandGynecology，SecondClinicalColleage，ShanxiMedicalUniversity，Taiyuan030001，China

ObjectiveTo explore the value of laparoscopic peritoneal vaginoplasty.MethodsTotally 21 cases of congenital absence of vagina

laparoscopic peritoneal vaginoplasty in our hospital from January 2006 to January 2011.Under a laparoscope，we separated the pelvic peritoneum so that to establish a"vagina tunnel"in the space between the bladder and rectum.With four threads，we pulled out the artificial vagina to cover the artificial vagina cavity through the vaginal orifice，and then interrupted suture wasmade at the vestibular mucosa incision.After laparoscopic closure of the inner pelvic peritoneum，a wooden vaginalmould was placed into the artificial vagina so that to dilate the vagina regularly after the operation.ENRICH marital inventory(Olson et al.)was used for follow-up.ResultsThe procedure was completed in all the 21 patients without causing injury to the ureter，bladder，or rectum.The operation time was(80.5 ± 10.7)min，and intraoperative blood loss was(10.8 ± 4.6)ml.The patients were discharged from hospital in amean of(5.0 ±1.6)days after the operation，and then were followed up for a mean of(2.0 ±0.3)years(until January 2011，ranged from 10 days to 5 years).In the patients，20 cases had sexual life after the operation，the ENRICH sex factors score of these patients was 35.50 ± 4.54，and the constant score was 37.60 ± 6.90，while no significant difference existed between the two scores(t=2.070，P=0.052).ConclusionsLaparoscopic peritoneal vaginoplasty is a minimally invasive procedure.It is a good choice to achieve rapid recovery and content sexual life.

Congenital absence of vagina;Laparoscopy;Peritoneum;Vaginoplasty

R713.3+1

A

1009－6604(2012)08－0707－03

* 通訊作者，E-mail:2yuanhaomin@163.com

2012－03－01)

2012－05－11)

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