閆 莉 蘇 紅 榮風年

(山東大學附屬山東省千佛山醫(yī)院婦產科，濟南 250014)

腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術的比較研究

閆 莉 蘇 紅①榮風年*

(山東大學附屬山東省千佛山醫(yī)院婦產科，濟南 250014)

目的 探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的安全性、可行性與臨床效果。 方法 回顧分析2008年1月～2010年9月腹腔鏡子宮肌瘤剔除術97例(腹腔鏡組)與開腹子宮肌瘤剔除術90例(開腹組)的臨床資料。對2組手術時間、術后血紅蛋白下降值、鎮(zhèn)痛藥物使用率、住院時間、住院費用、術后病率、術后并發(fā)癥、術后復發(fā)情況進行比較。 結果 與開腹組相比，腹腔鏡組術后血紅蛋白下降少［(14.3 ±6.4)g/L vs.(17.4 ±7.4)g/L，t= －3.152，P=0.002］，使用鎮(zhèn)痛藥者少［4 例(4.1%)vs.31 例(34.4%)，χ2=28.211，P=0.000］，術后住院時間短［(5.0 ±1.3)d vs.(6.9 ±1.3)d，t= －10.106，P=0.000］，但手術時間長［(120.2 ±39.3)min vs.(99.8 ±36.8)min，t=3.646，P=0.000］;住院費用高［(7216.0 ±850.9)元 vs.(6531.6±875.6)元，t=5.419，P=0.000］。2組術后病率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P＞0.05)。2組術后1個月肌瘤殘留率、術后6個月后肌瘤復發(fā)率差異均無顯著性(P＞0.05)。 結論 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是一種安全、可行的微創(chuàng)手術方式，但仍有一定的局限性，并不能完全代替開腹手術。

腹腔鏡; 子宮平滑肌瘤; 子宮肌瘤剔除術

* 通訊作者，E-mail:fnrong@163.com

① (山東大學醫(yī)學院，濟南 250012)

年1月～2010年9月我院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和同期行開腹子宮肌瘤剔除術的臨床資料進行回顧性對比分析，以探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的安全性、可行性與臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準:具備子宮肌瘤手術指征，要求保留子宮，經B超或宮腔鏡檢查排除0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤，已婚，無心、肺、肝、腎等疾病史，宮頸薄層液基細胞學和(或)陰道鏡檢查或診刮術排除子宮頸和子宮內膜惡性病變。由術者與患者共同決定手術方式。術者根據腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的適應證選擇實施腹腔鏡手術:單個肌瘤直徑≤10 cm，肌壁間肌瘤數目不超過3個［1］。如不符合上述條件，患者強烈要求腹腔鏡手術，也適當放寬手術指征。其余均實施開腹子宮肌瘤剔除術，包括有腹腔鏡手術指征但因個人原因拒絕腹腔鏡手術(經濟原因或擔心肌瘤殘留)。共102例實施腹腔鏡手術，其中5例中轉開腹手術，包括2例盆腔嚴重粘連，腹腔鏡下分離困難;1例子宮切口出血過多，腹腔鏡下止血困難;1例多發(fā)性子宮肌瘤，共11個，最大直徑8 cm，腹腔鏡下操作空間受限;1例為較大的宮頸肌瘤，腹腔鏡下操作困難。其余97例成功實施腹腔鏡手術，為腹腔鏡組。開腹組為同期開腹子宮肌瘤剔除術90例。2組一般資料比較見表1，肌瘤位置、肌瘤個數、最大肌瘤直徑、合并附件病變及盆腔粘連情況比較，差異均無顯著性(P ＞0.05)。

表1 腹腔鏡組與開腹組一般資料比較

1.2 手術方法

均采用腰麻硬膜外聯合麻醉。由同一組醫(yī)生手術，術者為同一人。

腹腔鏡組:膀胱截石頭低足高位，氣腹針穿刺，CO2氣腹壓力 13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于臍輪上緣、左下腹、右下腹部及臍左旁穿刺，放置腹腔鏡及手術器械。垂體后葉素3～6 U用0.9%氯化鈉20 ml稀釋后注入肌瘤與肌壁交界處。于子宮肌瘤突起最明顯處用電凝鉤縱行切開肌瘤表面漿肌層，沿假包膜剝離子宮肌瘤，剝出大部分肌瘤后，放置旋切器，將肌瘤粉碎后從套管內取出。用1-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合漿肌層關閉殘腔。若穿透子宮內膜，則先間斷縫合子宮內膜，再縫合子宮肌層和漿膜層。采用腹腔鏡腔內傳統(tǒng)打結法［1］。若肌瘤位于子宮后壁，助手使用多功能舉宮器協助暴露視野。對較大的子宮肌瘤，術中結扎雙側子宮動脈以減少出血(有生育要求者除外)。

開腹組:選擇下腹正中縱切口或恥骨聯合上橫切口，按《婦產科手術學》［2］經腹子宮肌瘤剔除術方法操作。

1.3 觀察指標和評估標準

①手術時間;②血紅蛋白(Hgb)下降:手術前血紅蛋白減術后第2天血紅蛋白;③鎮(zhèn)痛藥的使用:術前均不常規(guī)推薦使用鎮(zhèn)痛泵，根據術后疼痛程度選擇不同的鎮(zhèn)痛劑，包括雙氯芬酸鉀50 mg口服、哌替啶50 mg肌內注射及靜脈鎮(zhèn)痛泵;④手術并發(fā)癥:包括術中和術后并發(fā)癥;⑤術后病率:手術結束24小時以后，相隔4小時測量體溫，連續(xù)2次體溫超過38℃;⑥術后住院時間:從手術結束到出院的天數，出院標準為:體溫正常，腹部切口拆線愈合良好;⑦住院費用:自入院到出院結算時發(fā)生的全部費用;⑧子宮肌瘤復發(fā):采用婦科腫瘤復發(fā)的定義，術后6個月后新發(fā)現的子宮肌瘤，經婦科檢查和盆腔B超檢查證實［3］。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的用±s表示，兩獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的用中位數(最小值 ～最大值)表示，Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準 a=0.05。

2 結果

2組手術情況比較見表2。與開腹組比較，腹腔鏡組血紅蛋白下降少，使用鎮(zhèn)痛藥者少，術后住院時間短，但手術時間長，住院費用高。2組術后病率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。腹腔鏡組1例左下腹穿刺口皮下血腫，保守治愈;開腹組2例腹部切口脂肪液化，引流、換藥及物理治療后愈合，1例切口皮下血腫，紫外線局部理療治愈。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術情況比較

2組術后隨訪情況見表3。2組均在術后1個月首次復查，此后每6個月隨訪1次，包括婦科檢查和盆腔B超。2組術后隨訪時間、術后1個月肌瘤殘留率、術后6個月后肌瘤復發(fā)率差異均無顯著性。

表3 腹腔鏡組與開腹組隨訪結果比較

3 討論

3.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術適應證的選擇

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，手術者經驗不斷增加和腔鏡設備日益改進，一些腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的禁忌證逐漸被突破，適應證范圍不斷拓寬。例如位于子宮后壁的肌瘤、單個肌瘤直徑＞10 cm、多發(fā)性肌壁間肌瘤數目＞3個、向黏膜下突起的肌壁間肌瘤、＞5 cm的黏膜下肌瘤以及特殊部位的肌瘤如闊韌帶肌瘤等，已不再是手術禁忌證。王麗英等［4］認為，較大的特殊部位的子宮肌瘤行腹腔鏡下剔除，對有經驗的醫(yī)生是可行的。本研究中我們在腹腔鏡下成功剔除一直徑達16 cm的肌瘤。直徑＞10 cm的肌瘤由于創(chuàng)面縫合修復困難，手術時間長，出血量多，對此，我們術中使用垂體后葉素［5］，或術中結扎或夾閉子宮動脈，阻斷子宮肌瘤的血液供應［6］，均能有效控制出血。對于子宮后壁的肌瘤，應用多功能舉宮器可以使子宮最大限度向前折疊，為手術者提供更多的縫合操作空間。對于多發(fā)性子宮肌瘤，術前通過超聲仔細全面掃描子宮，必要時行宮腔鏡檢查排除0型、I型黏膜下肌瘤，以充分評估肌瘤的數目與位置。

3.2 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的臨床效果評估

手術適應證的放寬并不是以高的手術并發(fā)癥和中轉開腹率為代價的。衡量病人能否從腹腔鏡手術中獲益主要有以下幾個指標:手術時間、血紅蛋白下降值、術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率、切口疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的使用、術后住院時間、臟器功能和日?；顒拥幕謴蜁r間及術后肌瘤復發(fā)和妊娠結局等。本研究顯示，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術在血紅蛋白下降值、并發(fā)癥發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率、術后住院時間方面均優(yōu)于開腹組。由于腹腔鏡手術缺乏手的觸摸感覺，術時容易遺漏小的、沒有引起子宮形態(tài)改變的肌壁間肌瘤，術后肌瘤殘留的幾率可能增加，但術前及術中［7］應用B超等影像學技術對子宮肌瘤仔細定位檢查，與傳統(tǒng)開腹手術相比，并不增加子宮肌瘤復發(fā)率。本研究結果也證實了這一點。雖然腹腔鏡組住院費用高于開腹組，但平均不到700元，多數患者可以接受。由于腹腔鏡手術操作步驟相對復雜，鏡下縫合較為困難，加上旋切、取出肌瘤費時，故腹腔鏡的手術時間長于開腹手術。另外，由于腹腔鏡技術的局限性，當手術操作困難時應及時開腹，避免發(fā)生并發(fā)癥。Marret等［8］指出，經驗不足的手術者中轉開腹率明顯增加，達29%。我們所做的102例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中，有5例中轉開腹，幾率為4.9%。導致中轉開腹的原因有:①盆腔粘連;②術中止血困難;③手術指征選擇不當:肌瘤多發(fā)、瘤體較大等。

總之，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是一種安全、可行的微創(chuàng)手術方式，依據術者手術經驗和技巧，適當放寬手術指征，同樣可以取得滿意的臨床效果。但該術式仍有一定局限性，并不能完全替代開腹手術。

1 李光儀，主編.實用婦科腹腔鏡手術學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.83，237.

2 劉新民，主編.婦產科手術學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.208－210.

3 瞿 紅，張震宇，劉崇東，等.子宮肌瘤剔除術后復發(fā)危險因素的分析.實用婦產科雜志，2007，23(12):726 －727.

4 王麗英，李 斌.較困難的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術——附142例臨床報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(5):456－458.

5 梅松原，劉艷庚，韓秋麗，等.垂體后葉素或縮宮素在腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術中應用的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9):801－804.

6 Liu L，Li Y，Xu H，et al.Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomic uterine myoma.Fertil Steril，2011，95(1):254 －258.

7 Shimanuli H，Takeuchi H，Kikuchi I，et al.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy.JReprod Med，2006，51(9):683 －688.

8 Marret H，ChevillotM，Giraudeau B.A retrospectivemulticentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice.What are the best patient selection criteria?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，117(1):82 －86.

(責任編輯:王惠群)

Comparison between Laparoscopic and Laparoscopic M yomectom y

YanLi*，SuHong，RongFengnian*.*Departmentof ObstetricsandGynecology，QianfoshanHospital，ShandongUniversity，Jinan250014，China

ObjectiveTo investigate the safety，feasibility and efficacy of laparoscopic myomectomy.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 97 cases of laparoscopic myomectomy(laparoscope group)and 90 cases of open myomectomy(open group)，that were performed in this hospital from January 2008 to September 2010.The operation time，postoperative drop of hemoglobin(Hgb)level，analgesic use，hospital stay，medical and hospitalization cost，and postoperative morbidity，complications and rate ofmyomas incidence of both the groupswere compared.ResultsCompared with the open group，laparoscope group had significantly smaller drop of hemoglobin level［(14.3 ±6.4)g/L vs.(17.4 ±7.4)g/L，t= －3.152，P=0.002］，less analgesic use［4 cases(4.1%)vs.31 cases(34.4%)，χ2=28.211，P=0.000］，shorter hospital stay ［(5.0 ±1.3)d vs.(6.9 ±1.3)d，t= －10.106，P=0.000］，but longer operation time ［(120.2 ±39.3)min vs.(99.8 ±36.8)min，t=3.646，P=0.000］，and higher totalmedical and hospitalization cost［(7216.0 ±850.9)RMB vs.(6531.6 ±875.6)RMB，t=5.419，P=0.000］.No significant difference exists between the two groups in the rates of postoperative complications and morbidity，1-month rate of residualmyomas，and 6-month rate of recurrence(allP＞0.05).ConclusionLaparoscopicmyomectomy is a safe，feasible and minimally invasive approach，but it is not a complete alternative of open surgery.

Laparoscope;Hysteromyoma;Myomectomy腹腔鏡子宮肌瘤剔除術已經普及。現將2008

R737.33

A

1009－6604(2012)08－0704－03

2011－08－23)

2012－04－09)

·臨床論著·