劉金濤 郭文斌 楊世財(cái) 葛述科

(大連市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外二科，大連 116033)

超聲引導(dǎo)下射頻消融治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例報(bào)告

劉金濤 郭文斌 楊世財(cái) 葛述科

(大連市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外二科，大連 116033)

目的 探討超聲引導(dǎo)下射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床效果。 方法2009年6月～2010年9月對(duì)46例甲狀腺良性結(jié)節(jié)在局部麻醉下行超聲引導(dǎo)下RFA治療，在頸部皮膚取1mm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，將射頻針穿刺在結(jié)節(jié)的中心部位開(kāi)啟射頻，應(yīng)用能量為4～6 W，其中心溫度可達(dá)95℃。 結(jié)果 均成功行RFA，術(shù)中無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，1例出現(xiàn)穿刺部位感染。RFA術(shù)后6個(gè)月47.8%(22/46)患者結(jié)節(jié)全部吸收，26.1%(12/46)結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小≥50%，26.1%(12/26)結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小25% ～50%。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下RFA治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫療效好、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

射頻消融; 甲狀腺良性結(jié)節(jié); 超聲引導(dǎo)

自Hüscher等［1］報(bào)道首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)以來(lái)，關(guān)于其爭(zhēng)論也增加，部分學(xué)者認(rèn)為，所有頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)并非是一種微創(chuàng)手術(shù)，反而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、剝離面大、術(shù)后疼痛強(qiáng)而被認(rèn)為是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)［2，3］。2009年6月 ～2010年9月我科應(yīng)用超聲引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)治療46例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男15例，女31例。年齡19～56歲，平均32歲。主訴:頸部可觸及腫塊或影響美觀38例，頸部異物感或疼痛8例。腫瘤大小1.0～2.6 cm，平均1.5 cm。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)13例，多發(fā)結(jié)節(jié)33例。實(shí)性18例，囊實(shí)性16例，囊性12例。實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能正常。術(shù)前結(jié)節(jié)穿刺病理診斷全部為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能正常;術(shù)前超聲提示結(jié)節(jié)為良性病變，且病變部位與周圍組織無(wú)浸潤(rùn)，病變區(qū)無(wú)明顯沙礫樣鈣化，頸部無(wú)淋巴結(jié)腫大;腫瘤最大徑＞1 cm。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 超聲儀采用GE公司500型彩色B超;結(jié)節(jié)活檢使用18 G巴德穿刺針;德國(guó)Celon AG公司射頻儀，工作頻率為470 kHz，其中射頻針裸露部分為0.5 cm ×0.2 cm。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前由超聲醫(yī)生全面探查雙側(cè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，以確定腫瘤的部位、大小、有無(wú)鈣化及頸部是否有懷疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)?；颊哐雠P，超聲探查需要消融病灶的部位及范圍，確定穿刺點(diǎn)及穿刺途徑。常規(guī)消毒鋪巾后用1%利多卡因做皮膚、針道及結(jié)節(jié)周圍浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)在甲狀腺背側(cè)近氣管旁加注局麻藥物，使甲狀腺與喉返神經(jīng)形成隔離帶，以防止神經(jīng)的熱損傷。穿刺點(diǎn)以尖刀片做1 mm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，將射頻針穿刺在結(jié)節(jié)的中心部位開(kāi)啟射頻，應(yīng)用能量為4～6 W，其中心溫度可達(dá)95℃。消融區(qū)組織的阻抗會(huì)隨著消融程度的加大而逐漸上升，阻抗升至最高時(shí)，射頻儀自動(dòng)停止工作，說(shuō)明組織已徹底固化消融。術(shù)中通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)，如汽化范圍尚未完全覆蓋結(jié)節(jié)，則調(diào)整穿刺針部位再次消融，直到整個(gè)結(jié)節(jié)全部汽化為止，同時(shí)觀察結(jié)節(jié)區(qū)域血流全部消失即完成治療(圖1～4)。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，術(shù)中在超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針的方向，或重新選擇穿刺點(diǎn)，進(jìn)行射頻消融。術(shù)后局部壓迫，適當(dāng)支持治療如止血等。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。

圖1 超聲探查腫瘤及血流信號(hào) 圖2 注射麻藥，形成隔離帶 圖3 射頻針插入腫瘤內(nèi)，消融開(kāi)始 圖4 消融結(jié)束，結(jié)節(jié)內(nèi)部及邊緣呈高回聲改變

1.3 效果評(píng)價(jià)

療效判定參照RFA治療子宮肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)［4～6］，在超聲探及血流完全消失下進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈:結(jié)節(jié)完全消失:顯效:結(jié)節(jié)體積縮小≥50%;好轉(zhuǎn):結(jié)節(jié)體積縮小25%～50%。

2 結(jié)果

全部手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。在局麻、超聲引導(dǎo)下將射頻針皆準(zhǔn)確插入結(jié)節(jié)內(nèi)部，全部病例皆成功進(jìn)行射頻消融治療，術(shù)中僅有輕微的不適，皆可耐受。治療時(shí)超聲顯示病灶部位的回聲逐漸增強(qiáng)，部分病人可見(jiàn)“微小氣泡”樣強(qiáng)回聲沿針道緩慢移動(dòng)。射頻治療后1周開(kāi)始，所有病灶超聲顯示為不規(guī)則的回聲增強(qiáng)，邊界模糊，病灶內(nèi)的高回聲呈“橢圓形”分布，與射頻電極的能量空間形狀一致。

3例治療后1～3 d有低熱，體溫37.4～38.2℃，體溫正常后出院;1例出現(xiàn)穿刺部位皮膚紅腫經(jīng)過(guò)7 d抗炎治療后痊愈。其余患者體溫正常，預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，觀察2 d出院。本組未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。RFA術(shù)后3個(gè)月超聲復(fù)查，全部患者甲狀腺結(jié)節(jié)血流消失，39.1%(18/46)患者甲狀腺高回聲影消失，即結(jié)節(jié)完全吸收，其余結(jié)節(jié)有不同程度的縮小;術(shù)后6個(gè)月超聲復(fù)診，47.8%(22/46)病人結(jié)節(jié)全部吸收(表1)。

3 討論

RFA自20世紀(jì)90年代問(wèn)世以來(lái)，因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便及療效好等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越多地應(yīng)用實(shí)體腫瘤的治療中。RFA是一種腫瘤熱療方法，基本原理是利用熱能損毀腫瘤組織，由電極發(fā)出射頻波使周圍組織中的離子和極性大分子振蕩撞擊摩擦發(fā)熱，將腫瘤區(qū)加熱至有效治療溫度范圍并維持一定時(shí)間以殺滅腫瘤細(xì)胞。目前，RFA治療領(lǐng)域主要應(yīng)用于肝、肺原發(fā)或繼發(fā)腫瘤，較小的腎腫瘤及甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶［5］。近年來(lái)，國(guó)外少數(shù)學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)［6］，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。

表1 RAF后甲狀腺結(jié)節(jié)及術(shù)后3、6個(gè)月的療效

基于以上理論，本組采用RFA進(jìn)行甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療，并取得較好效果。由于超聲引導(dǎo)下進(jìn)針具有實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?、穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確、可避開(kāi)大血管及鄰近臟器等優(yōu)點(diǎn)，且本組應(yīng)用的射頻針消融范圍僅為0.6 cm，在保證射頻精確性的前提下，最大限度地避免周圍組織不必要損傷。由于應(yīng)用的射頻針消融范圍小，部分病例采用多點(diǎn)消融法，以保證徹底消融結(jié)節(jié)。目前，RFA主要適用于長(zhǎng)徑＜3 cm的甲狀腺良性病變及反復(fù)出現(xiàn)的頸部腫瘤轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)于微小甲狀腺癌尚在探討之中。對(duì)于有凝血功能障礙、服用抗凝藥物及直徑較大的良惡性腫塊則為禁忌證［7］。但也可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)前結(jié)節(jié)活檢微小甲狀腺癌漏診的可能，由于射頻消融靶區(qū)的溫度可以達(dá)到95℃，足可以殺滅腫瘤細(xì)胞，故本法是安全可靠的。

RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)的并發(fā)癥:消融術(shù)中可出現(xiàn)大血管損傷、神經(jīng)的熱損傷及術(shù)后出現(xiàn)如感染、膿腫等并發(fā)癥［8］。消融區(qū)域感染后可短時(shí)間內(nèi)明顯增大，病灶內(nèi)出現(xiàn)氣體、液體，建議及時(shí)行穿刺活檢明確診斷以利臨床治療。本組1例穿刺部位感染，經(jīng)過(guò)治療后7 d痊愈。在穿刺前首先超聲明確頸部大血管部位，全部過(guò)程針尖部位一直是在超聲監(jiān)護(hù)下，避免了對(duì)大血管的誤傷。術(shù)者在治療開(kāi)始前，將結(jié)節(jié)與神經(jīng)之間注射鹽水形成隔離帶，以防止在消融過(guò)程中對(duì)神經(jīng)的熱損傷，故未出現(xiàn)神經(jīng)損傷征象。

射頻消融時(shí)因組織內(nèi)水分汽化出現(xiàn)氣泡，超聲可見(jiàn)高回聲病灶，隨著治療的繼續(xù)，高回聲氣泡增多增大并逐漸融合，其周邊形成一個(gè)高回聲暈環(huán)。根據(jù)形態(tài)及血流的變化，選用超聲、增強(qiáng)CT或MR作為RFA術(shù)后影像學(xué)隨訪的主要手段［9～11］。我們參考相關(guān)文獻(xiàn)［4～6］判斷 RFA 療效，由于超聲簡(jiǎn)單、快捷，故本研究選用超聲作為隨訪手段，在治療6個(gè)月后有 47.8%(22/46)患者結(jié)節(jié)完全吸收，26.1%(12/46)患者結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小≥50%，26.1%(12/46)患者結(jié)節(jié)體積縮小25% ～50%，臨床顯示很好的療效。在射頻消融后，結(jié)節(jié)組織變性、壞死，通過(guò)機(jī)體的吞噬功能使結(jié)節(jié)吸收。

目前，RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)仍處于臨床探索階段，有些問(wèn)題如:如何使RFA與影像學(xué)更好結(jié)合，把計(jì)算機(jī)三維立體定位技術(shù)引入RFA的治療，提高治療的準(zhǔn)確性，減少對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)破壞的可能等，尚待深入研究［6］。總之，RFA作為非血管介入治療技術(shù)，由于具有微創(chuàng)、安全、有效及美觀等優(yōu)勢(shì)，將來(lái)可能成為甲狀腺疾病治療的重要手段之一。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Doppler Ultrasound-guided Radiofrequency Ablation for Nodular Goiter:Report of 46 Cases

LiuJintao，GuoWenbin，Yang Shicai，etal.SecondDepartmentofBreastandThyroidSurgery，DalianCentralHospital，Dalian116033，China

ObjectiveTo explore the efficacy of Doppler ultrasound-guided radiofrequency ablation(RFA)for benign thyroid nodules.MethodsFrom June 2009 to September2010，we performed RFA under the guidance by Doppler ultrasonography on 46 patientswith benign thyroid nodules.Wemade a 1-mm incision at the neck，cut the skin and subcutaneous tissues，and then inserted a radiofrequency needle into the center point of the nodules for RFA(4－6 W，center temperature 95℃).ResultsThe procedure was completed in all the patientswithout causing severe complications.One patient developed infection at the puncture site.Sixmonths after the RFA，22 of the patients(47.8%)had all the nodules disappeared，12 patients(26.1%)had the size of the nodules reduced by≥50%，while in the other12 patients the noduleswere reduced by 25% －50%.ConclusionsRFA is a safe，effective，and minimally invasivemethod for the treatment of nodular goiter.It is worth being widely used.

Radiofrequency ablation;Benign thyroid nodules;Ultrasound guidance

R739.91

A

1009－6604(2012)08－0701－03

2012－04－06)

2012－04－28)

·臨床論著·