孟芙蓉 童利珍

降低PICC維護(hù)成本的探討

孟芙蓉①童利珍①

目的：分析PICC維護(hù)的護(hù)理成本，探討降低成本的可行性。方法：總結(jié)半年來優(yōu)化維護(hù)用物后維護(hù)的26例患者資料，統(tǒng)計并發(fā)癥情況，測算優(yōu)化后的護(hù)理成本。結(jié)果：本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染3例；皮膚過敏樣改變4例；發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例；導(dǎo)管破損2例；無導(dǎo)管脫出。本組PICC維護(hù)項目成本每例次(28.91±6.32)元。結(jié)論：優(yōu)化維護(hù)用物不增加常見并發(fā)癥的發(fā)生率，未影響PICC使用壽命，而PICC維護(hù)成本明顯降低，在規(guī)范操作的基礎(chǔ)上既節(jié)省資源，也降低患者的負(fù)擔(dān)。但是，在現(xiàn)行收費(fèi)體制下仍顯示成本收費(fèi)倒掛。

經(jīng)外周靜脈中心置管； 并發(fā)癥； 護(hù)理； 成本

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管[1]。20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，90年代開始引進(jìn)我國。PICC較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高，帶管時間長，操作簡單，可由護(hù)士單獨(dú)操作，不受年齡、疾病種類的限制，為患者開辟了一條無痛、安全、有效的靜脈通路。目前，很多醫(yī)院已應(yīng)用于臨床，而日常維護(hù)是提高帶管質(zhì)量與留管時間長短的關(guān)鍵，并與留管成本密切相關(guān)。本文針對PICC日常維護(hù)的護(hù)理成本控制，探索優(yōu)化PICC維護(hù)用物，探討PICC生存成本下降的可能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院PICC門診換藥室半年來優(yōu)化維護(hù)用物后維護(hù)的26例患者。其中男11例，女15例，年齡11～83歲，平均43歲。留管時間61～327 d，平均留管183 d。全部為多程化療的腫瘤患者。使用PICC導(dǎo)管為 Bard公司生產(chǎn)的初級末端開口PICC導(dǎo)管2例；高級三向瓣膜式PICC導(dǎo)管24例。

1.2 方法 按照Bard公司操作教程的維護(hù)原則，本組采用以下維護(hù)流程。

1.2.1 維護(hù)用物 常規(guī)治療車、PICC換藥包 (含止血鉗1把，鑷子2把，彎盤2個，小藥杯2個，棉球12個，普通紗布1塊，2 cm×2 cm專用小紗布1塊，由供應(yīng)室打包滅菌)、75%酒精、0.5%碘伏、無菌生理鹽水、肝素1支、無菌透明貼膜(3M醫(yī)療產(chǎn)品事業(yè)部，以下稱透明貼膜) 1張、3M膠帶、肝素帽(Bard公司)、20 ml及10 ml注射器各1副、7號頭皮針1個。

1.2.2 換藥操作步驟

1.2.2.1 洗手，戴口罩。

1.2.2.2 評估患者 (1)穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液。(2)導(dǎo)管有無移動，是否脫出或進(jìn)入體內(nèi)。(3)貼膜有無潮濕、脫落、污染，是否到期。

1.2.2.3 換藥方法 (1)準(zhǔn)備PICC換藥包，分別先倒適量75%酒精和0.5%碘伏于2個小藥杯。(2)夾取1塊無菌紗布蘸酒精，用揉搓法消毒肝素帽及接頭，時間15 s以上。更換肝素帽后，用已抽好20 m1生理鹽水的20 ml注射器連接7號頭皮針脈沖式?jīng)_管，然后使用10 ml注射器抽取6～8 ml肝素液 (成人濃度10～100 U/ml，小兒濃度1～10 U/ml)正壓封管。(3)暴露導(dǎo)管穿刺部位，先用酒精消毒距穿刺點(diǎn)1 cm以外周圍皮膚3次，第1次按順時針方向消毒，第2次按逆時針方向消毒，第3次再按順時針方向消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心上下直徑20 cm左右達(dá)臂緣。然后，用碘伏同法消毒包括穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管3次，外周皮膚消毒范圍略小于酒精消毒范圍。再次同上法酒精消毒距穿刺點(diǎn)1 cm以外皮膚3次。(4)待消毒液自然干燥后，距穿刺點(diǎn)下方0.5 cm處將導(dǎo)管逆血管方向擺放s狀彎曲，將小方紗墊于導(dǎo)管與接頭連接處，膠帶固定連接器，再貼透明貼膜固定。用1條3M膠帶打兩折后蝶形交叉固定白色翼形，再用膠帶橫向固定輸液接頭。

1.2.2.4 透明貼膜/治療單上注明換藥者姓名、日期和時間。1.2.2.5 妥善安置患者，整理用物。

1.2.2.6 洗手，填寫維護(hù)記錄。

1.2.3 PICC維護(hù)項目成本計算方法 參照徐南麓[2]的核算公式：(1)護(hù)理人力成本(A)=(月平均工資／每月工時)×耗用工時。(2)護(hù)理設(shè)備折舊(B)=(月折舊金額／月使用時間)×每次使用時間。(3)護(hù)理材料(C)=材料含稅單價×用量。(4)作業(yè)費(fèi)用(D)=[(A+B+C)/(1-G)]×G，1為醫(yī)療總成本，分?jǐn)偙壤?G)=15%～25%，本研究所在醫(yī)院為二級甲等醫(yī)院。(5)行政管理費(fèi)用(E)=(A+B+C+D)×H(H=3%～5%)。本研究所在醫(yī)院為二級甲等醫(yī)院，故G、H分別取15%、3%。(6)教學(xué)研究費(fèi)用(F)=(A+B+C+D)×5%。(7)項目總成本=A+B+C+D+E+F。PICC維護(hù)耗用護(hù)理工時計算包括：從評估患者、物品準(zhǔn)備、解釋工作到操作完畢，做好宣教、完成護(hù)理記錄單所需的總時間[3]。

2 結(jié)果

2.1 本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染3例(11.5%)，均為針孔周圍感染；皮膚過敏樣改變4例(15.4%)；發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例(3.8%)；導(dǎo)管破損2例(7.7%)；無導(dǎo)管脫出。常見并發(fā)癥的發(fā)生情況與文獻(xiàn)報道相似[4-6]。

2.2 本組PICC維護(hù)耗用護(hù)理工時統(tǒng)計，平均每例次用時(25±8)min(n=430)；參考黃風(fēng)毛[7]的成本分析方法：根據(jù)參與護(hù)理人員情況經(jīng)均衡后，月平均工資取4350元，工作負(fù)荷取70%，得月平均工時=8 h×[365 d-104 d(雙休日)-10 d(節(jié)日)]/12×70%=117 h；每例次PICC維護(hù)人力成本(15.49±4.96)元。

2.2.1 PICC維護(hù)所需成本的評估包括500元以上的設(shè)備(按護(hù)理設(shè)備折舊)、500元以下的一次性材料。彎盤、鑷子、血管鉗等非一次性材料未計入材料成本。本研究中折舊的設(shè)備為治療車，取得成本1530元，使用年限5年，本組在PICC維護(hù)中其使用時間為每例次(20±8)min(n=430)。

2.2.2 所需護(hù)理材料的評估 (1)已計入成本的護(hù)理材料(每例次)，包括：普通紗布(1塊，0.18元)；2 cm×2 cm專用小紗布( 1塊，0.09元)；棉球(12個，0.11元)；20 ml及10 ml注射器(各1副，1.18元)；一次性頭皮針頭(1個，0.14元)；3M膠布(數(shù)段，約0.13元)；無菌生理鹽水(10 ml×2支，0.90元 )；0.5% 碘伏 (15 ml，0.40 元)；75%乙醇 (20 ml，0.18 元 )；另外PICC換藥包清洗、打包、滅菌費(fèi)為4.00元/包。(2)未計入成本也未分?jǐn)偟牟牧习ǎ鸿囎?把；血管鉗1把；彎盤2個；小藥杯2個。(3)單獨(dú)收費(fèi)的材料有：透明貼膜 (12.2元)；肝素帽(3.8元)；肝素1支(9.70元)和無菌生理鹽水2支(0.90元)。

本組PICC維護(hù)項目成本每例次28.91元(詳見表1)，單獨(dú)計費(fèi)的一次性材料和藥品每例次26.6元，總的維護(hù)成本每例次55.51元。

表 1 PICC換藥術(shù)各項目及總成本(n=430) 元

3 討論

Moureau等[8]報道，在PICC出院患者中最常見的兩個并發(fā)癥是導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)感染。本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染3例(11.5%)，均為針孔周圍感染；發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例(3.8%)。國內(nèi)報道導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為16.4%～28.8%[4-6]，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)是長期靜脈置管的重要并發(fā)癥。美國疾病控制中心(CDC)報道，美國平均CRBSI感染率為5.3/1000導(dǎo)管留置日，感染患者中，平均死亡率為12%～25%[9]。本組導(dǎo)管相關(guān)感染較輕、發(fā)生率較低可能與門診患者處于病情相對穩(wěn)定期、PICC使用較少有關(guān)，且本組樣本較小。臨床研究表明，影響感染的因素是多方面的[10]，既取決于操作人員和導(dǎo)管護(hù)理人員及配液人員的無菌消毒概念，也取決于患者機(jī)體免疫力及所患基礎(chǔ)疾病的類型。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干預(yù)措施可顯著降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率和病死率[11]。在導(dǎo)管使用維護(hù)中，正確的沖管封管方法，提高操作技能水平、熟練程度，規(guī)范的無菌操作的依從性，是減少導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)鍵。筆者簡化維護(hù)用物后，并不增加常見并發(fā)癥的發(fā)生率，對PICC使用壽命無影響，但明顯降低了PICC的維護(hù)成本，既達(dá)到規(guī)范操作，又節(jié)省資源、降低患者的負(fù)擔(dān)，符合建立節(jié)約型醫(yī)院的宗旨。PICC使用壽命長短、常見并發(fā)癥的發(fā)生率與護(hù)理人員對其并發(fā)癥的正確認(rèn)識與處理密切相關(guān)。做好患者和家屬的宣教、心理護(hù)理，消除其顧慮和擔(dān)憂，使其學(xué)會自我保護(hù)、觀察，也極為重要[12]。

按醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)是最傳統(tǒng)、運(yùn)用最廣泛的一種醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式，我國也采取了此方式收費(fèi)。PICC作為一種新型事物已在臨床廣泛應(yīng)用，但PICC換藥術(shù)未被列入正式收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)衛(wèi)生部2001年《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》(試行)，以傷口大小為標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，浙江省發(fā)布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：大型換藥25元/次，中型換藥15元/次，小型換藥7元/次。而PICC換藥術(shù)沒有大的傷口，筆者通過對PICC換藥術(shù)壓縮成本后的核算發(fā)現(xiàn)，套用這一標(biāo)準(zhǔn)與PICC換藥術(shù)的實(shí)際成本測算差距較大，在現(xiàn)行收費(fèi)體制下仍顯現(xiàn)成本收費(fèi)倒掛。說明現(xiàn)行的護(hù)理服務(wù)價格與護(hù)理成本符合程度值得探討，應(yīng)該引起相關(guān)部門的重視。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.100

①浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院 浙江 嘉善 314100

孟芙蓉

2012-03-26) (本文編輯：陳丹云)