王 誠 李 琦 王宇冬 (長春市中醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 300)

堿化利多卡因和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于30例椎管內(nèi)麻醉老年手術(shù)患者的臨床觀察

王 誠 李 琦1王宇冬2(長春市中醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130022)

堿化利多卡因;硬膜外麻醉;牽拉反應(yīng);安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA)

臨床研究表明利多卡因堿化后麻醉效能增強，麻醉起效快，阻滯完善時間縮短。研究認(rèn)為局麻藥pH值7.22～7.41為宜，這樣既提高麻醉效果，又保證病人安全〔1〕。如過于堿化也可使局麻藥效能降低，甚至失效〔2〕。利多卡因堿化后放置時間不宜過長否則會影響其穩(wěn)定性〔3〕。本文擬觀察堿化利多卡因硬膜外阻滯臨床應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2011年2月至2012年3月腹部手術(shù)患者120例，年齡60～65歲，男72例，女48例。ASAⅠ～Ⅱ級，體重51～65 kg，其中闌尾炎、膽石癥和胃癌各30例，直腸癌20例，上消化道出血和腸梗阻各5例。隨機分為對照組和堿化組各60例，兩組性別和年齡無顯著差異。

1.2 方法 2%利多卡因20 ml，注射用水5 ml(內(nèi)含1∶20萬副腎)，pH值4.6，用于對照組。2%利多卡因20 ml，5%NaHCO35 m l(內(nèi)含1∶20萬副腎)，pH值7.4，用于堿化組。兩組利多卡因濃度均為1.6%，配制Innovar(芬太尼氟哌利多50∶1合劑)1支，用于堿化組。術(shù)前30 min苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。右側(cè)臥位取 T8～T12間隙常規(guī)穿刺，向頭置管3.5 cm。注入3～5 ml實驗劑量，排除全脊麻和局麻藥毒性反應(yīng)后，分3次注入，平面上界達T3，下界至L1。對照組未給予輔助用藥，堿化組開皮后給1/2 U Innovar(英諾佛)。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 每隔5 min監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SPO2)。觀察內(nèi)臟牽拉反應(yīng)和肌松效果、麻醉起效時間(OT)、阻滯完善時間(CT)、作用持續(xù)時間(LT)、呼吸循環(huán)的影響。牽拉反應(yīng)評級按Preston三級分法:Ⅰ，無痛，牽拉內(nèi)臟器無惡心、嘔吐、鼓腸等不適反應(yīng);Ⅱ，有輕度不適，無嘔吐、鼓腸等不適反應(yīng);Ⅲ，有牽拉痛，惡心、嘔吐、鼓腸明顯。OT:從注入試驗劑量起至出現(xiàn)痛覺阻滯平面所需時間;CT:從注入試驗劑量起至阻滯平面固定，針刺手術(shù)部位完全無痛所需時間;LT:維持量到出現(xiàn)痛覺的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.1統(tǒng)計學(xué)軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié)果

堿化組牽拉反應(yīng)Ⅰ級率和肌松Ⅰ級率明顯高于對照組(P＜0.05)，見表 1。堿化組 OT、CT、LT均顯著短于對照組(P＜0.05)，見表2。兩組呼吸循環(huán)均穩(wěn)定，差異不顯著，見表3。

表1 兩組牽拉反應(yīng)與肌松效果比較〔n(%)，n=60〕

表2 兩組OT、CT、LT比較(±s，m in，n=60)

表2 兩組OT、CT、LT比較(±s，m in，n=60)

OT CT LT對照組組別5.9±1.6 13.6±4.2 63.4±15.1堿化組 4.1±0.91) 9.3±2.11) 192.2±48.31)

表3 阻滯前后、術(shù)終藥物對兩組呼吸循環(huán)的影響(±s，n=60)

表3 阻滯前后、術(shù)終藥物對兩組呼吸循環(huán)的影響(±s，n=60)

組別HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SpO2(%)阻滯前 對照組 81.57±8.45 140.79±25.57 76.56±12.88 98.64±1.47堿化組 90.95±5.38 130.76±30.02 78.90±15.28 97.78±1.68阻滯后 對照組 76.41±7.31 130.46±23.38 72.67±15.66 97.20±1.51堿化組 72.61±8.55 124.37±26.55 74.65±13.85 96.70±1.26術(shù)終 對照組 80.21±5.02 131.27±20.56 73.43±12.86 98.00±1.35堿化組 84.11±3.92 124.25±31.75 76.98±11.94 98.01±0.86

3 討論

麻醉手術(shù)期間可使人體各器官功能減退，細(xì)胞代謝紊亂，內(nèi)環(huán)境失去平衡。因此對于一般心肺功能較好的老年患者，腹部手術(shù)更宜采用椎管內(nèi)麻醉，這樣不但提高了麻醉安全性，術(shù)后并發(fā)癥及深靜脈血栓也較全身麻醉少。椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)考慮高齡患者硬膜外間隙變窄，局部麻醉藥易向頭側(cè)擴散，硬脊膜通透性增高等特點，麻醉藥應(yīng)分次小劑量給藥，同時密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化和維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定。

腹部手術(shù)應(yīng)具備的理想條件是無痛、肌松、無牽拉反應(yīng)。但椎管內(nèi)麻醉是一種不完全麻醉，只能選擇性地阻滯手術(shù)所需麻醉平面，即達到無痛、肌松的效果。而內(nèi)臟牽拉反應(yīng)因受自主神經(jīng)支配，尤其副交感的迷走神經(jīng)來自于腦，故術(shù)者腹腔探查時病人多有不同程度的牽拉反應(yīng)，表現(xiàn)為胃痛、惡心、嘔吐、鼓腸，甚至血壓下降、心率減慢〔4〕。為了克服牽拉反應(yīng)，常使用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA)，其特點為:用藥量小，而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好;對神志抑制輕微;具有穩(wěn)定人體內(nèi)環(huán)境的保護作用。其優(yōu)點為:藥物毒性小，對人體重要器官功能和細(xì)胞代謝影響較輕;減輕自主神經(jīng)在應(yīng)激反應(yīng)中的過度興奮;心血管功能穩(wěn)定，外周組織灌流良好;對肝、腎功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快〔5〕。

NLA由Janssen于1958年提出，以Innovar為代表，Innovar是氟哌利多和芬太尼50∶1合劑。氟哌利多屬于丁酰苯類神經(jīng)安定藥，有很強的鎮(zhèn)靜止嘔作用。芬太尼為強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，若注射過快，會引起平滑肌收縮，導(dǎo)致支氣管痙攣，肋間肌和膈肌呈強直狀態(tài);可用氟哌利多和阿托品防治。芬太尼對循環(huán)抑制輕，但因其有較強的膽堿能作用故易引起嘔吐，但可被氟哌利多減輕。根據(jù)pH分配學(xué)說，pH值增大，離解度越小，非離子狀態(tài)的局麻藥濃度就越高，抵達神經(jīng)細(xì)胞膜的非離子利多卡因就明顯增多，從而縮短誘導(dǎo)時間，增強麻醉效果。而LT延長，可能與非離子型利多卡因脂溶性高，與神經(jīng)細(xì)胞膜的磷脂蛋白結(jié)合力增強有關(guān)。然而局麻藥阻滯效能并非持續(xù)與pH提高呈正比。隨pH升高，局麻藥的離解度將逐漸減少，以至從溶液中析出，其效能反而降低甚至消失。局麻藥pH值在7.0～7.4為宜〔6〕。利多卡因堿化后因非離子堿基形式增加而使其對細(xì)胞膜穿透性增強，脂溶性增加，使利多卡因更易于進入血循環(huán)，吸收常數(shù)變大，導(dǎo)致達峰時間提前，達峰濃度相對增高。說明堿化利多卡因具有麻醉起教快、阻滯完善時間短，但對阻滯節(jié)段無影響的特點。局麻藥堿化后穿透血管壁能力增強，全身吸收增多，同時也易穿透血腦屏障，使血及腦中局麻藥濃度升高，從而可能增加局麻藥毒性，增加低血壓發(fā)生率，提示使用堿化利多卡因作硬膜外阻滯麻醉時，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，可加用腎上腺素或去氧腎上腺素提高安全性，降低低血壓的發(fā)生率。去氧腎上腺素為純α-受體激動藥，引起周圍血管阻力增加及SBP和DBP增高，對心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)無興奮作用，心排血量可不變或下降。特別體質(zhì)差、心肌儲備受限或因瓣膜病心排血量相對固定的老年病人，往往不能耐受大劑量液體負(fù)荷，麻黃堿則可引起心動過速及心肌興奮性增加。有研究表明如果在硬膜外堿化利多卡因中加去氧腎上腺素，就可有效預(yù)防因麻醉而引起的低血壓，這樣麻醉效果好，血壓又穩(wěn)定，增加了麻醉安全系數(shù)〔7〕。

1 張 燕.211例堿化利多卡因硬膜外阻滯麻醉體會〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2008;19(8):79-80.

2 孫 穎，楊 麗，趙金宇.堿化的利多卡因硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)100例臨床觀察〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，1998;21(5):80-1.

3 方強三，馬永德，朱麗青，等.鹽酸利多卡因注射液堿化后穩(wěn)定性試驗〔J〕.藥學(xué)實踐雜志，2001;19(3):151-2.

4 周通利，張士恭，趙艷華，等.堿化利多卡因硬膜外阻滯防止腹部牽拉反應(yīng)〔J〕.北京軍區(qū)醫(yī)藥，1997;9(2):119-20.

5 孫增勤.實用麻醉手冊〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:238.

6 呂紅明.堿化利多卡因溶液用于硬膜外阻滯麻醉的臨床觀察〔J〕.咸寧學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005;19(3):214.

7 段立波，侯遠鵬，潘振祥，等.硬膜外應(yīng)用去氧腎上腺素降低堿化利多卡因硬膜外麻醉低血壓的發(fā)生〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2003;24(5):450-1.

R614.4+2

A

1005-9202(2012)16-3526-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.088

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科 2 吉林省人民醫(yī)院康復(fù)科

王 誠(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

〔2012-01-19收稿 2012-04-17修回〕

(編輯 張 慧)