林上偉

江西省上饒縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，江西上饒 334100

支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種對患者及其家庭有明顯影響的慢性疾病。其病因是多種細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥。哮喘病按病情分為輕度、中度、重度和危重型哮喘，重癥哮喘發(fā)作持續(xù)24 h以上，常規(guī)療法不能緩解，病情重且不穩(wěn)定，?？晌＜盎颊呱黐1]。為進(jìn)一步提高重癥哮喘的搶救成功率，本文回顧性分析該院近3年來經(jīng)機械通氣治療的42例重癥哮喘患者，效果顯著現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月—2012年2月來該院住院的42例重癥哮喘患者符合2003年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制訂的重癥哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的。本組男30例，女12例；年齡25～70歲，平均年齡（55±6.5）歲。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、端坐呼吸、不能說話或說話受限、大汗淋漓等癥狀，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙、休克昏迷。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 入院后經(jīng)吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素及抗感染、化痰、糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂、補液等治療等治療。糖皮質(zhì)激素服用甲潑尼龍，首次劑量2 mg/kg，維持量1 mg/kg，每4～6 h1次，病情緩解后口服潑尼松30～40 mg/d。支氣管舒張劑應(yīng)用β2 受體激動劑如沙丁胺醇、丙卡特羅等吸入；

1.2.2 機械通氣治療 經(jīng)治療1～6 h未見好轉(zhuǎn)或病情加重的患者行氣管插管機械通氣。其指征包括神志改變、呼吸肌疲勞、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚或＞45 mmHg。全部患者的機械通氣均經(jīng)氣管插管進(jìn)行，經(jīng)鼻插管12次，經(jīng)口插管2次。人工氣道建立后，接呼吸機。同步間歇強制通氣（SIMV）模式作為初始通氣模式。呼吸頻率12～14次/min。潮氣量6～8 mL/kg，吸氣流量100L/min。吸氧濃度（FiO2）100%，缺氧改善后改為40%～60%。吸呼比≥1∶3。呼氣末正壓（PEEP）0 cmH2O。上機后密切觀察臨床情況，根據(jù)血氣分析監(jiān)測，調(diào)整呼吸模式、呼吸機參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組脫機成功，42例患者氣管插管機械通氣者72 h撤機5例，48 h內(nèi)撤機35例，均順利拔管，無并發(fā)癥發(fā)生。2例上機后病情繼續(xù)惡化，癥狀緩解后出院。血氣指標(biāo)：上機后pH、PaO2、PaCO2均有明顯改善好轉(zhuǎn)出院40例，占95.23%；詳見表1。

表1 危重哮喘患者機械通氣前后血氣指標(biāo)變化（x±s，n＝40）

3 討論

支氣管哮喘是以呼吸道高反應(yīng)性為特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病，它是一種由細(xì)胞因子、多種細(xì)胞和炎癥介質(zhì)引起的。危重支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見急癥之一，如不能短時間內(nèi)控制其病情進(jìn)展，病死率極高重癥哮喘患者通常有嚴(yán)重的氣道阻塞，此時患者肺部肯定存在過度通氣。其病理生理機制為氣道阻塞導(dǎo)致呼氣相延長，呼氣過程必然被下一次吸氣所中斷，導(dǎo)致殘氣量進(jìn)行性增加，肺的彈性回縮力下降，小氣道內(nèi)徑增大，最終導(dǎo)致肺的容積增大。避免肺部過度充氣的通氣策略有采用小潮氣量、增加吸氣流量、延長呼氣時間和降低呼氣頻率等。

哮喘患者行機械通氣的一般適應(yīng)癥為具有前述臨床表現(xiàn)，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒者。絕對適應(yīng)證為心跳、呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷[4]。凡PaCO2＞6 kPa，又具有下列情況之一者可考慮機械通氣：①以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。危重哮喘呼氣時間延長，吸入氣體需長達(dá)10 s以上才能完全呼出，加之呼吸快導(dǎo)致肺動態(tài)過度充氣，潮氣量越大，通氣頻率越快則肺動態(tài)充氣就越嚴(yán)重而致氣壓傷、低血壓和低心輸出量等并發(fā)癥。②以前因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者；因此，需低分鐘通氣量保證氧合。機械通氣可挽救藥物治療無效的急性發(fā)作危重哮喘患者的生命，但機械通氣可造成呼吸機相關(guān)性肺損傷等各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此，掌握好機械通氣的適應(yīng)證尤為重要。國外學(xué)者M(jìn)outai等[3]報道伴有高碳酸血癥的重度哮喘患者中僅有3 %～8%需氣管插管、機械通氣治療。

機械通氣是治療重癥哮喘急性發(fā)作的有效方法，但長期使用會造成患者對呼吸機的依賴，呼吸及相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)使感染難以控制[5]。因此應(yīng)掌握適應(yīng)證、把握上機時機、選擇適當(dāng)參數(shù)和模式、及時調(diào)整呼吸機參數(shù)、癥狀體征的變化及動態(tài)觀察動脈血氣、盡早拔管脫機是治療成功的關(guān)鍵。

[1] 龍威，鄧星奇，趙燕萍.危重支氣管哮喘的機械通氣治療探討[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（7）：782-783.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26：132-138.

[3] Mountain RD，Schu SA. Clinical features and outcome in patients with acute asthma presenting with hypercopnia[J]. Am Rev Respir Dis，1998，138（2）：535-539.

[4] 李寶林.機械通氣治療重癥支氣管哮喘的臨床觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，18（4）：267-268.

[5] 陳榮昌.機械通氣治療重癥支氣管哮喘[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（6）：474-475.