黃志華 蔣奕紅 王 華

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林 541001

在臨床麻醉中，50%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由于氣道管理不當(dāng)引起的。在困難氣道的處理中，各種咽喉鏡及相關(guān)插管工具是保障呼吸道通氣的重要途徑，其中GlideScope喉鏡因其先進(jìn)的設(shè)計(jì)，明顯改善了喉鏡的暴露效果[1]，使一些困難氣道插管成功率明顯提高，麻醉相關(guān)并發(fā)癥下降，受到臨床麻醉醫(yī)生的歡迎。但GlideScope喉鏡并非在所有困難插管中均有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在何種困難氣道情況下首選GlideScope喉鏡，以正確快速處理困難氣道成為臨床麻醉醫(yī)師思考的問(wèn)題[2]。前瞻性分析研究2011年來(lái)該院各手術(shù)科室、不同類型的困難氣道患者GlideScope喉鏡使用情況，以評(píng)估GlideScope喉鏡在不同困難氣道的應(yīng)用效果，為快速正確處理困難氣道提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，體重 45～90 kg，擇期手術(shù)麻醉前訪視時(shí)預(yù)計(jì)氣管插管困難，擬在插管全身麻醉下行擇期各類手術(shù)的成年患者30例。術(shù)前評(píng)估困難氣道的標(biāo)準(zhǔn)為：下顎前伸不能使上下門牙對(duì)齊；改良Mallampati分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)；甲頦間距＜6.5 cm；頭頸后伸＜80°；短頸肥胖（BMI＞27）。符合其中2項(xiàng)及以上者即評(píng)估為困難氣道。其中，下顎前伸不能使上下門牙對(duì)齊者3例，改良Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)9例，甲頦距離＜6 cm者26例，短頸肥胖者14例。排外小口及張口受限類型的困難氣道。手術(shù)種類有：強(qiáng)制性脊柱炎致頭后仰受限8例，頸椎手術(shù)3例，鼾癥手術(shù)16例，甲狀腺手術(shù)3例?；颊邔?duì)治療及實(shí)驗(yàn)方案知情同意。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后開放靜脈通路,監(jiān)測(cè) NIBP、HR、ECG、SPO2。采用全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg、舒芬太尼 0.8 ug/kg、羅庫(kù)溴銨 1 mg/kg、丙泊酚(進(jìn)口）靶控輸注(血漿濃度4 mg/L)，面罩正壓純氧人工通氣至肌松完全后實(shí)施置入喉鏡操作。

1.3 評(píng)估方法

先用普通Macintosh直接喉鏡暴露進(jìn)行Cormach～Lehane分級(jí)，Ⅰ級(jí)：可見全聲門，Ⅱ級(jí):可見后半部分聲門，Ⅲ級(jí):可見會(huì)厭不見聲門，Ⅳ級(jí):聲門及會(huì)厭均看不見。退出后，再應(yīng)用GlideScope視頻喉鏡進(jìn)行Cormackh-Lehane分級(jí)。所有操作由能熟練應(yīng)用Macintosh直接喉鏡和GlideScope視頻喉鏡的同一位麻醉醫(yī)師完成。

1.4 記錄指標(biāo)

在Macintosh直接喉鏡和GlideScope視頻喉鏡暴露下的Cormackh-Lehane分級(jí)。若在GlideScope視頻喉鏡暴露下Cormackh-Lehane分級(jí)評(píng)估在Ⅲ級(jí)及以下，立即行氣管插管；Ⅲ級(jí)以上，則按照ASA困難氣道處理方案執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用PEMS 3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分別置入Macintosh直接喉鏡和GlideScope視頻喉鏡時(shí)NIBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

GlideScope視頻喉鏡較Macintosh直接喉鏡的Cormackh-Lehane分級(jí)顯著降低（P＜0.05），表1。

表1 兩組患者Cormackh-Lehane分級(jí)[n（%）]

3 討論

GlideScope視頻喉鏡是加拿大Saturn biomedical system公司2001年生產(chǎn)的一種新型視頻喉鏡[3]。它由鏡片前端的攝像頭采集圖像，經(jīng)光纜線傳導(dǎo)并放大到顯示器上。由于不需要通過(guò)從口外觀察聲門，視點(diǎn)直接轉(zhuǎn)移到喉鏡片的前端，縮短了觀察距離，避免直接喉鏡的觀察盲區(qū)，明顯改善了喉鏡的暴露效果[4]。與Macin tosh直接喉鏡相比，它的設(shè)計(jì)是不需要口、咽和喉三軸線重合就可以看到聲門，鏡片的結(jié)構(gòu)符合人的口咽部生理彎曲，置入該喉鏡時(shí)，患者無(wú)需頭頸過(guò)度后伸，即可更加容易而清晰的暴露喉部并進(jìn)行插管。由于GlideScope視頻喉鏡是根據(jù)解剖設(shè)計(jì)，暴露聲門時(shí)所需上提力明顯小于Macintosh直接喉鏡，從而減輕了對(duì)口咽喉部組織的損傷。GlideScope視頻喉鏡主要適用于頭頸部活動(dòng)受限、張口受限以及聲門位置較高的困難氣道患者[3,5-6]。在本研究中體會(huì)到，GlideScope視頻喉鏡更適用于頭頸部活動(dòng)受限患者。

術(shù)前評(píng)估困難氣道的方法很多，作為臨床篩選試驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)制定的困難氣道管理指南中推薦改良Mallampati分級(jí)、甲頦間距、下顎前伸能力、寰椎關(guān)節(jié)伸展及Cormach～Lehane分級(jí)5種最有實(shí)用意義的方法。前4種方法用于麻醉前，第5種用于麻醉誘導(dǎo)后。目前很多困難氣道評(píng)估的研究資料表明，麻醉前單一運(yùn)用哪一種評(píng)估方法不能很好的對(duì)困難氣道進(jìn)行正確的評(píng)估，而聯(lián)合應(yīng)用多種評(píng)估方法，其敏感性和準(zhǔn)確性都會(huì)得到很大的提高[7-10]。因此，我們運(yùn)用兩種及以上麻醉前困難氣道評(píng)估方法選擇實(shí)驗(yàn)對(duì)象，使結(jié)果更具科學(xué)性。評(píng)估困難氣道的目的是方便、快捷、有效地建立人工氣道；而評(píng)估困難氣道的關(guān)鍵在于聲門暴露的程度，因此本研究采用Macintosh直接喉鏡及GlideScope視頻喉鏡進(jìn)行Cormach～Lehane分級(jí)。

Cooper[11]等和Hsiao[12]等的研究顯示，在同一患者分別使用GlideScope視頻喉鏡和普通Macin-tosh直接喉鏡進(jìn)行聲門暴露，前者可以使Cormach～Lehane分級(jí)下降，使氣管插管的成功率顯著提高。與我們的臨床研究結(jié)果一致，從而證明GlideScope視頻喉鏡在評(píng)估Cormach～Lehane分級(jí)上有明顯優(yōu)勢(shì)。有研究表明[13]，單純的提起下頜操作就足以引起與直接喉鏡暴露聲門相類似的心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)。這觀點(diǎn)可能為本研究中兩組在血流動(dòng)力學(xué)改變上無(wú)明顯差異的結(jié)果提供依據(jù)。但由于沒(méi)有大量而有力的研究數(shù)據(jù)證明血流動(dòng)力學(xué)的改變，尚需做進(jìn)一步研究考證。

綜上所述，GlideScope視頻喉鏡的解剖學(xué)設(shè)計(jì)及視頻原理，使其能夠更直觀精準(zhǔn)的識(shí)別困難氣道，改善喉鏡的暴露效果，從而提高氣管插管成功率，尤其適用于頭頸部活動(dòng)受限的患者；對(duì)于非小口及張口受限類型的困難氣道可做為首選氣道插管工具。

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