陳 文，鄭文忠

(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東深圳518133)

低血壓是剖宮產(chǎn)脊麻后最常見的并發(fā)癥，常引起產(chǎn)婦頭暈、惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難甚至意識(shí)喪失、心跳驟停等癥狀。如何做好脊麻后低血壓的預(yù)防與處理被麻醉醫(yī)師廣為關(guān)注。本研究以三種不同處理方法對(duì)150例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行研究，旨在探討脊麻后低血壓處理的最佳途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年6月至2011年12月美國麻醉協(xié)會(huì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擬行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦150例，年齡20～32歲，均為一次剖宮產(chǎn)。排除心、肺、腎、腦、肝等重要臟器有器質(zhì)性病變及二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。上述患者隨機(jī)分為三組:擴(kuò)容組(A組)、擴(kuò)容+麻黃堿組(B組)、擴(kuò)容+去氧腎上腺素組(C組)，各50例。三組患者的年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間、出血量、麻醉平面及基礎(chǔ)血壓、心率(HR)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

1.2 方法 產(chǎn)婦入室后，常規(guī)給氧，監(jiān)測收縮壓(SBP)、HR、呼吸、心電監(jiān)護(hù)、血氧。所有產(chǎn)婦均給予硬脊聯(lián)合麻醉，選擇左側(cè)臥位L2-3穿刺。腰麻針置入見腦脊液后，注入0.5%布比卡因等比重液2.0 mL，速度0.2 mL/s。注藥完畢后，往頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，固定后，轉(zhuǎn)為平臥，并將手術(shù)床左傾15°，以針刺法測試麻醉平面。所有產(chǎn)婦入室，開通靜脈通道后，快速輸入羥乙基淀粉注射液15 mL/kg，于椎管內(nèi)穿刺完畢后完成，然后以10 mL/(kg·h)維持。A組產(chǎn)婦視血壓變化，在原輸液速度的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加快輸液。當(dāng)產(chǎn)婦剛出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心嘔吐等不適癥狀時(shí)，才給予適量的麻黃堿;B組產(chǎn)婦平臥后，立即給予麻黃堿10 mg，術(shù)中SBP＜80 mm Hg時(shí)，追加麻黃堿，每次5～10 mg;C組產(chǎn)婦則在平臥后，立即給予去氧腎上腺素100 μg，并以5 μg/(kg·min)靜脈維持。所有產(chǎn)婦，術(shù)中HR＜55次/min時(shí)，給予阿托品0.25～0.5 mg。所有患者均由相同的麻醉醫(yī)師及手術(shù)主刀醫(yī)師施行。記錄產(chǎn)婦入室的基礎(chǔ)血壓及脊麻給藥后2、5、10、20、30 min的SBP、HR，觀察有無心悸胸悶、惡心嘔吐等癥狀。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，多組比較采用方差分析，SBP、HR不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦脊麻給藥后不同時(shí)間點(diǎn)SBP、HR的比較 三組SBP、HR不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);C組產(chǎn)婦SBP均高于A、B組，HR均低于A、B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)SBP的維持效果最好，HR影響最小(表2)。

表2 三組產(chǎn)婦脊麻給藥后不同時(shí)間點(diǎn)SBP的比較

2.2 不良反應(yīng)的比較 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);C組產(chǎn)婦心悸胸悶、惡心嘔吐癥狀的發(fā)生率低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

表3 三組產(chǎn)婦低血壓治療伴隨癥發(fā)生率的比較 ［例(%)］

3 討論

剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓的原因主要有以下因素:①阻滯范圍內(nèi)的交感神經(jīng)被阻斷，周圍血管阻力降低，回心血量減少導(dǎo)致心排血量減少。②妊娠時(shí)，自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對(duì)副交感增強(qiáng)［1］。③脊麻后支撐子宮的韌帶松弛，子宮下降壓迫下腔靜脈，使回心血量進(jìn)一步減少，加重了脊麻后低血壓。④剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后給予縮宮素，5 s后開始產(chǎn)生平均動(dòng)脈壓下降，HR增快，進(jìn)一步加重了脊麻后低血壓［2］。脊麻后低血壓使產(chǎn)婦產(chǎn)生不適，增加了其他麻醉并發(fā)癥發(fā)生的概率，是產(chǎn)婦滿意度下降的重要因素。不當(dāng)?shù)奶幚砗苡锌赡芗又匕Y狀，特別是心悸胸悶等癥狀。

對(duì)于剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓，研究報(bào)道很多，包括推藥速度的控制、體位的調(diào)整、注藥速度的減慢、麻醉前預(yù)測、早期檢測、擴(kuò)容及血管活性藥物的使用。本研究從臨床上最常用的擴(kuò)容和血管活性藥物使用兩方面來進(jìn)行研究。麻醉前預(yù)擴(kuò)容是脊麻后低血壓防治的基礎(chǔ)，擴(kuò)容量或擴(kuò)容速度不足將無法補(bǔ)償麻醉后周圍血管快速強(qiáng)烈擴(kuò)張所欠的容量。擴(kuò)容治療低血壓的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在降低產(chǎn)婦交感神經(jīng)神經(jīng)張力，降低子宮血管阻力，增加胎盤血流［3-5］。擴(kuò)容治療的液體可選擇膠體或晶體。膠體液因在血管內(nèi)停留時(shí)間較長，擴(kuò)容效率也較高，能顯著增加循環(huán)血量，增加心排血量，在一定程度上維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，在本研究中作為首選。雖然膠體液對(duì)凝血功能有一定的影響，但多數(shù)情況下仍處于正常范圍，對(duì)一般狀況尚可的產(chǎn)婦不會(huì)造成顯著影響。晶體液對(duì)凝血功能無影響，擴(kuò)容效率較低，在本研究中，從產(chǎn)婦入室到脊麻給藥后，使用晶體液未達(dá)擴(kuò)容目標(biāo)。故本研究選擇膠體液作為擴(kuò)容液體。

本研究結(jié)果顯示，單純擴(kuò)容只能減輕低血壓及其產(chǎn)生的癥狀，仍不能改變大部分產(chǎn)婦血壓下降的趨勢(shì)。升壓藥的使用是預(yù)防及治療術(shù)中低血壓非常必要的手段。脊麻注藥后預(yù)防性給予適量的升壓藥聯(lián)合液體擴(kuò)容的療效較單純擴(kuò)容好。麻黃堿一直以來是產(chǎn)科麻醉中最常用的升壓藥，能同時(shí)時(shí)激動(dòng)α、β兩種受體，靜脈應(yīng)用可升高血壓、加快HR。臨床上如果出現(xiàn)產(chǎn)婦心動(dòng)過速、低血壓的情況，給予麻黃堿雖能提升血壓，但加重了心動(dòng)過速的癥狀。在臨床實(shí)踐過程中也發(fā)現(xiàn)，麻黃堿并非傳統(tǒng)意義上所謂的作用溫和，而呈現(xiàn)出劑量依賴性，低劑量時(shí)效能有限，高劑量時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)高血壓和心動(dòng)過速，由此產(chǎn)生的循環(huán)波動(dòng)可能會(huì)加重原癥狀甚至出現(xiàn)新的并發(fā)癥［6］?；趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，麻黃堿極少引起子宮胎盤血管收縮，大量臨床研究證實(shí)，麻黃堿可引起胎兒酸中毒，增加胎兒代謝率［7］。因此，麻黃堿藥物本身及其臨床上常見的分次推注用法并非產(chǎn)科脊麻后低血壓治療的最佳途徑。

去氧腎上腺素單純?yōu)棣潦荏w激動(dòng)劑，作用強(qiáng)，時(shí)效短，適合滴定輸注，有利于血壓的平穩(wěn)。去氧腎上腺素?zé)oβ受體作用，在升壓的同時(shí)，可使HR反射性減慢，而產(chǎn)科麻醉中血壓低，HR加快的情況更加常見，因而從維持循環(huán)穩(wěn)定的角度來看，微泵輸注去氧腎上腺素大多數(shù)情況下更適合產(chǎn)科低血壓的治療。本研究結(jié)果顯示，C組產(chǎn)婦心悸胸悶、惡心、嘔吐的發(fā)生率較A、B兩組的產(chǎn)婦低，這可能與其能有效維持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血壓有關(guān)。有研究表明［4］，即使去氧腎上腺素升壓后增加子宮胎盤循環(huán)的作用不如麻黃堿，但與低血壓處理前相比，其子宮灌注仍明顯增加，不會(huì)引起胎兒酸中毒。

綜上所述，脊麻給藥后，負(fù)荷量+微泵輸注去氧腎上腺素是脊麻后低血壓血管活性藥使用的最佳方式。特別在胎兒娩出縮宮素給藥后，大部分產(chǎn)婦仍能維持較平穩(wěn)的血壓及HR，均體現(xiàn)出該藥在產(chǎn)科脊麻手術(shù)中的優(yōu)越性。其藥理作用是否具有心肌保護(hù)作用，仍需要進(jìn)一步的研究。

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