李東輝

(遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 遼陽(yáng) 111000)

我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率逐年增高,并且為消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一,由于起病隱匿,病程較長(zhǎng),易被忽視,并發(fā)急性腸梗阻者較多見(jiàn),是外科較嚴(yán)重的急腹癥,常需急診手術(shù)治療,選擇手術(shù)方式很重要,直接關(guān)系到患者的預(yù)后。我院2001年12月至2010年7月收治結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者共65例,根據(jù)病情采取不同術(shù)式進(jìn)行手術(shù)治療,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者65例,其中男性42例,女性23例,年齡45～90歲,平均63.4歲,本組病例均有不同程度腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等完全或不完全腸梗阻表現(xiàn),既往均有不同程度的排便習(xí)慣及性狀改變史、貧血史、消瘦史,入院后行腹部立位片檢查可見(jiàn)腸管擴(kuò)張及氣液平影多見(jiàn)。術(shù)前通過(guò)結(jié)腸鏡并取病理確診36例,通過(guò)手術(shù)確診29例,腫瘤位于右半結(jié)腸22例,橫結(jié)腸6例(1例伴有巨結(jié)腸),左半結(jié)腸32例,乙狀結(jié)腸癌5例。臨床病理分型按Dukes分期,B期32例,C期31例,D期2例。術(shù)后病理類(lèi)型:高分化腺癌26例,低分化腺癌25例,黏液癌9例,未分化癌5例。

1.2 治療方法

患者術(shù)前均行6～72h系統(tǒng)非手術(shù)觀察治療,包括胃腸減壓,灌腸,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),抗感染,營(yíng)養(yǎng)支持,抑制胃腸分泌等,如合并內(nèi)科疾病予以治療糾正并完善術(shù)前輔助檢查,盡量明確診斷,行結(jié)腸鏡檢查并取病理,系統(tǒng)非手術(shù)觀察治療期間如腸梗阻不緩解或進(jìn)行性加重或出現(xiàn)全身情況惡化者如出現(xiàn)腹膜炎,感染中毒性休克,腹脹加重,腹痛變?yōu)槌掷m(xù)性等癥狀,應(yīng)立即急診行剖腹探查手術(shù)治療。本研究中右半結(jié)腸癌性腸梗阻16例行右半結(jié)腸切除I期吻合;5例行I期切除,近端腸造口,Ⅱ期閉瘺;1例患者因腫瘤無(wú)法切除,行近端單純腸造口術(shù),左半結(jié)腸癌性腸梗阻中3例行左半結(jié)腸切除I期吻合;27例行左半結(jié)腸切除,近端造口遠(yuǎn)端關(guān)閉(hartmann’s術(shù));2例患者因腫瘤無(wú)法切除,行近端單純腸造口術(shù)。橫結(jié)腸癌5例行橫結(jié)腸切除,升結(jié)腸降結(jié)腸I期吻合,1例行全結(jié)腸切除,回腸直腸I期吻合。乙狀結(jié)腸癌1例行I期切除,近端腸造口,Ⅱ期閉瘺,所有Ⅱ期閉瘺的患者均在術(shù)后3～6個(gè)月關(guān)閉瘺口,4例因腫瘤復(fù)發(fā)放棄Ⅱ期閉瘺手術(shù)。

2 結(jié)果

65例患者全部痊愈出院,平均住院15d,圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。3例發(fā)生吻合口漏,經(jīng)充分引流,雙套管局部持續(xù)灌洗,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持,輸注人血白蛋白,抗感染等治療后愈合,12例出現(xiàn)切口感染,經(jīng)對(duì)癥換藥后愈合,1例切口裂開(kāi),重新入手術(shù)室縫合,加用減張縫合,后逐漸愈合,1例長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。

3 討論

結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1],急性腸梗阻是結(jié)腸癌的常見(jiàn)并發(fā)癥,也是其晚期表現(xiàn)。結(jié)腸癌合并急性腸梗阻,由于回盲瓣存在,回盲瓣關(guān)閉形成閉袢性梗阻,致腸管高度膨脹,擴(kuò)張易導(dǎo)致腸壁血供障礙,引起腸壁缺血壞死、甚至穿孔[2]。并且梗阻后腸壁的通透性增加,致腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素可以穿透腸壁引起腹腔內(nèi)感染,引起感染中毒性休克。因此,如診斷為完全性腸梗阻,即應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)探查。通常結(jié)腸癌合并急性腸梗阻,應(yīng)該及早診斷及時(shí)手術(shù)治療,去除病因,切除腫瘤,解除梗阻,以達(dá)到最佳治療效果,減少患者的痛苦。同時(shí)醫(yī)師的技術(shù)水平及果斷性對(duì)愈后也起到很大作用,低位梗阻較易診斷,手術(shù)前要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,充分的術(shù)前準(zhǔn)備是I期吻合成功的關(guān)鍵,還要根據(jù)術(shù)中情況決定采用何種術(shù)式,右半結(jié)腸癌性腸梗阻行右半結(jié)腸切除I期吻合已被普遍接受,左半結(jié)腸癌性腸梗阻目前國(guó)內(nèi)手術(shù)方式較多,主要包括腫瘤I期切除吻合加或不加近端腸造口術(shù)、左半結(jié)腸切除,近端造口遠(yuǎn)端關(guān)閉術(shù)(hartmann’s術(shù)),結(jié)腸造口加Ⅱ期腫瘤切除術(shù)以及單純結(jié)腸造口術(shù),結(jié)腸癌梗阻急診手術(shù)由于特定的解剖及病理因素,I期吻合手術(shù),吻合口瘺及病死率高,吻合口瘺死亡率可達(dá)25%～45%[3]。一直以來(lái)存在爭(zhēng)議,多數(shù)學(xué)者主張分期手術(shù)治療,但隨著圍手術(shù)期處理的不斷完善和術(shù)中腸道準(zhǔn)備的應(yīng)用,吻合口瘺及病死率的發(fā)生率逐漸下降,手術(shù)中切除腫瘤后均行腸減壓,如I期吻合用大量生理鹽水和甲硝唑灌洗腸腔,術(shù)中腸道準(zhǔn)備,有效的機(jī)械灌洗減壓使I期切除吻合變成合理安全的手術(shù)方式,我院左半結(jié)腸切除手術(shù)I期期吻合3例均恢復(fù)良好出院,但29例仍行左半結(jié)腸切除,近端造口遠(yuǎn)端關(guān)閉術(shù)(hartmann’s術(shù)),按傳統(tǒng)方式手術(shù),保證手術(shù)安全,但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看I期吻合對(duì)患者的生存時(shí)間、生存質(zhì)量明顯優(yōu)于Ⅱ期吻合,術(shù)中腸道準(zhǔn)備是非常重要的,并且手術(shù)要做到上要空、口要正、下要通、吻合口要無(wú)張力、血運(yùn)好,無(wú)菌操作也很重要,要盡可能不污染腹腔,關(guān)腹前反復(fù)沖洗腹腔至澄清,常規(guī)放置引流管。同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理,積極處理各種并發(fā)癥,并給予抗感染,營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)癥等一系列治療,注意每一個(gè)細(xì)節(jié),方能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:487.

[2] 吳階平,裘法祖,吳蔚然,等.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1140.

[3] 周哲,劉放,王輝.梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中結(jié)腸灌洗I期吻合術(shù)68例體會(huì)[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2006,20(1):24～25.