佟 強(qiáng)
江蘇省南京市浦口醫(yī)院普外科,江蘇南京 210031
直腸癌是威脅人類健康的主要癌癥之一,在我國(guó)城市試點(diǎn)地區(qū)已居全部惡性腫瘤的第4位,并有逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)WHO的報(bào)告,我國(guó)直腸癌死亡率2005年比1991年增加了70.7%,年均增加4.7%。直腸癌的化學(xué)與放射治療多用于直腸癌手術(shù)前后的輔助治療,其用于直腸癌術(shù)前,雖不能改善患者的生存率,但可在一定程度上縮小瘤體,有利于手術(shù)切除和保留括約肌的功能,并且可減少術(shù)中和術(shù)后腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì);而多項(xiàng)研究顯示術(shù)后采用足量的聯(lián)合化療,可提高患者的生存率。但因多數(shù)患者術(shù)后身體較弱,難以忍受化療的毒副作用,臨床上多結(jié)合生物免疫治療,以減輕其毒副作用。外科手術(shù)切除一直是最有效的治療方法[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步,對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,直腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)使得保留肛門手術(shù)被廣泛接受。如果能在術(shù)前根據(jù)患者的肛門功能評(píng)估情況預(yù)測(cè)手術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況,選擇合適的手術(shù)方式,將使直腸癌的臨床治療決策更全面、安全、有效[2-3]。而結(jié)腸橫行貯袋容量較大,可以避免直接吻合術(shù)后早期控便功能問題,而且可以避免結(jié)腸J形貯袋術(shù)后晚期大便排空問題[4-5]。本文為此具體探討了結(jié)腸橫行貯袋吻合應(yīng)用于直腸癌骶前切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下:
選擇2007年1月~2011年10月我院收治的經(jīng)病理證實(shí)的120例直腸癌患者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為兩組,治療組與對(duì)照組各60例。治療組男36例,女24例;年齡40~76歲,平均(68.7±2.5)歲;腫瘤發(fā)生部位:乙狀結(jié)腸 44例,降結(jié)腸10例,直腸6例;Dukes分期:B期15例,C期35例,D期10例;病理分型:腺癌36例,黏液腺癌14例,未分化癌10例;合并癥:高血壓12例,糖尿病17例,慢性支氣管炎、肺氣腫11例,心臟病16例,慢性腎功能不全6例;入院時(shí)血紅蛋白36~92 g/L,平均61.8 g/L。對(duì)照組男35例,女25例;年齡 41~78 歲,平均(67.9±2.6)歲;Dukes分期:B 期 14 例,C期36例,D期10例;腫瘤發(fā)生部位:乙狀結(jié)腸43例,降結(jié)腸11例,直腸6例;病理分型:腺癌38例,黏液腺癌16例,未分化癌6例;合并癥:高血壓11例,糖尿病18例,慢性支氣管炎、肺氣腫10例,心臟病14例,慢性腎功能不全5例;入院時(shí)血紅蛋白37~93 g/L,平均60.9 g/L。兩組患者年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位、Dukes分期、病理分型、合并癥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
兩組首先都采用直腸癌骶前切除術(shù),以常規(guī)方式游離結(jié)腸,行結(jié)腸切除術(shù)。在距離末端回腸5 cm處使用關(guān)閉器切斷,游離直腸,直腸切除包。然后對(duì)照組采用結(jié)腸J形貯袋吻合,以閉合器閉合結(jié)腸近側(cè)斷端,在距離斷端6~8 cm處沿結(jié)腸帶切開腸壁,將遠(yuǎn)端6~8 cm腸段返折,于兩段腸管內(nèi)放入直線切割閉合器,沿腸壁長(zhǎng)軸方向切割縫合,荷包縫合切開的腸壁,置入吻合器底釘座,收緊荷包線,從肛門置入吻合器行結(jié)腸直腸或結(jié)腸肛管的端側(cè)吻合。而治療組采用結(jié)腸橫行貯袋吻合,于腫瘤近端至少10 cm處切斷乙狀結(jié)腸,荷包縫合,置入吻合器底釘座,于斷端向?qū)?cè)5 cm處對(duì)系膜緣向上縱行切開乙狀結(jié)腸全層約5 cm,在其中央處向兩側(cè)牽開,然后橫向全層縫合,漿肌層包埋制成結(jié)腸貯袋,然后行乙狀結(jié)腸-直腸或乙狀結(jié)腸-肛管端端吻合。
記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及出現(xiàn)直腸抑制反射的幾率,并進(jìn)行對(duì)比分析。直腸抑制反射引出方法:患者放松,向氣囊內(nèi)快速注入20~50 mL氣體保持3~5 s后快速放出,觀察直腸抑制反射。直腸抑制反射減弱:向氣囊內(nèi)注入氣體30~50 mL仍不能引出。直腸抑制反射消失:向氣囊內(nèi)注入氣體大于50 mL仍不能引出。
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,手術(shù)前后比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
經(jīng)過觀察,治療組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)吻合口瘺,兩組各出現(xiàn)吻合口狹窄1例,門診通過擴(kuò)肛治療兩個(gè)月痊愈;兩組各出現(xiàn)盆腔膿腫1例,經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺引流、抗炎支持治療后兩周后出院。具體情況見表1。
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較
兩組患者手術(shù)前均有3例患者直腸抑制反射未引出,兩組手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)直腸抑制反射均消失,治療組6個(gè)月后有42例患者出現(xiàn)直腸抑制反射,而對(duì)照組只有24例出現(xiàn)直腸抑制反射,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體情況見表2。
表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)直腸抑制反射的變化[n(%)]
結(jié)直腸癌是一種惡性程度較高的惡性腫瘤,發(fā)現(xiàn)之后患者病情通常已經(jīng)進(jìn)入中晚期[6]。在手術(shù)治療方法中,腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)適合腫瘤下緣距肛門7 cm以內(nèi)者。手術(shù)不能保留肛門括約肌,需作永久性結(jié)腸造口。經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)適用于直腸癌下緣距肛門10 cm以上,切除腫瘤后行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。拉下式直腸癌切除術(shù)適用于直腸癌下緣距肛門7~10 cm者。手術(shù)經(jīng)肛門在齒線切斷直腸,保留肛管將乙狀結(jié)腸從肛門拉下,固定于肛門[7]。
直腸癌骶前切除術(shù)就是將直腸病變根治性切除后作乙狀結(jié)腸與直腸的端端吻合,該術(shù)式最突出的優(yōu)點(diǎn)是符合生理要求,最大缺點(diǎn)是吻合操作較為困難,尤其是肥胖、骨盆狹小等不利因素時(shí)更甚。其指征一般限于距肛緣8 cm以上的直腸癌或其他惡性腫瘤,在使用吻合器的條件下,可使距肛緣5 cm以上的直腸癌獲得切除并完成低位或超低位吻合[8]。經(jīng)過觀察如果患者生存超過兩年以上而無(wú)復(fù)發(fā)征象者,還可考慮行結(jié)腸直腸吻合,消除造口以改善生存質(zhì)量。而結(jié)腸貯袋的應(yīng)用能夠增加重建直腸的容量,可明顯改善術(shù)后早期肛門直腸排便的功能,延長(zhǎng)糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間,使水分進(jìn)一步吸收,改善了控便功能[9]。而在結(jié)腸貯袋的應(yīng)用方式中,J形結(jié)腸貯袋的優(yōu)點(diǎn)是容積增加明顯,但手術(shù)操作復(fù)雜。且而橫行結(jié)腸貯袋,其在近端沿結(jié)腸帶縱向切開腸壁3~5 cm,安全可靠,減少了吻合口的張力[10]。本文結(jié)果顯示,治療組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量和住院時(shí)間都明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
直腸肛門抑制反射作為一種研究肛門生理病理、診斷疾病及判定直腸肛門功能的方法,得到了越來越多的應(yīng)用。直腸肛門抑制反射測(cè)定能反映內(nèi)痔、肛瘺、便秘、大便失禁等患者的肛門括約肌功能或直腸感覺功能的異常變化[11-12]。本文結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月治療組出現(xiàn)直腸抑制反射的幾率明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。
總之,結(jié)腸橫行貯袋吻合應(yīng)用直腸癌骶前切除術(shù)能有效減少創(chuàng)傷,促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù),同時(shí)促進(jìn)術(shù)后肛門直腸功能的恢復(fù)。
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