佟 強(qiáng)

江蘇省南京市浦口醫(yī)院普外科，江蘇南京 210031

直腸癌是威脅人類健康的主要癌癥之一，在我國(guó)城市試點(diǎn)地區(qū)已居全部惡性腫瘤的第4位，并有逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)WHO的報(bào)告，我國(guó)直腸癌死亡率2005年比1991年增加了70.7%，年均增加4.7%。直腸癌的化學(xué)與放射治療多用于直腸癌手術(shù)前后的輔助治療，其用于直腸癌術(shù)前，雖不能改善患者的生存率，但可在一定程度上縮小瘤體，有利于手術(shù)切除和保留括約肌的功能，并且可減少術(shù)中和術(shù)后腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)；而多項(xiàng)研究顯示術(shù)后采用足量的聯(lián)合化療，可提高患者的生存率。但因多數(shù)患者術(shù)后身體較弱，難以忍受化療的毒副作用，臨床上多結(jié)合生物免疫治療，以減輕其毒副作用。外科手術(shù)切除一直是最有效的治療方法[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，直腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)使得保留肛門手術(shù)被廣泛接受。如果能在術(shù)前根據(jù)患者的肛門功能評(píng)估情況預(yù)測(cè)手術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況，選擇合適的手術(shù)方式，將使直腸癌的臨床治療決策更全面、安全、有效[2-3]。而結(jié)腸橫行貯袋容量較大，可以避免直接吻合術(shù)后早期控便功能問題，而且可以避免結(jié)腸J形貯袋術(shù)后晚期大便排空問題[4-5]。本文為此具體探討了結(jié)腸橫行貯袋吻合應(yīng)用于直腸癌骶前切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2011年10月我院收治的經(jīng)病理證實(shí)的120例直腸癌患者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為兩組，治療組與對(duì)照組各60例。治療組男36例，女24例；年齡40～76歲，平均（68.7±2.5）歲；腫瘤發(fā)生部位：乙狀結(jié)腸 44例，降結(jié)腸10例，直腸6例；Dukes分期：B期15例，C期35例，D期10例；病理分型：腺癌36例，黏液腺癌14例，未分化癌10例；合并癥：高血壓12例，糖尿病17例，慢性支氣管炎、肺氣腫11例，心臟病16例，慢性腎功能不全6例；入院時(shí)血紅蛋白36～92 g/L，平均61.8 g/L。對(duì)照組男35例，女25例；年齡 41～78 歲，平均（67.9±2.6）歲；Dukes分期：B 期 14 例，C期36例，D期10例；腫瘤發(fā)生部位：乙狀結(jié)腸43例，降結(jié)腸11例，直腸6例；病理分型：腺癌38例，黏液腺癌16例，未分化癌6例；合并癥：高血壓11例，糖尿病18例，慢性支氣管炎、肺氣腫10例，心臟病14例，慢性腎功能不全5例；入院時(shí)血紅蛋白37～93 g/L，平均60.9 g/L。兩組患者年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位、Dukes分期、病理分型、合并癥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組首先都采用直腸癌骶前切除術(shù)，以常規(guī)方式游離結(jié)腸，行結(jié)腸切除術(shù)。在距離末端回腸5 cm處使用關(guān)閉器切斷，游離直腸，直腸切除包。然后對(duì)照組采用結(jié)腸J形貯袋吻合，以閉合器閉合結(jié)腸近側(cè)斷端，在距離斷端6～8 cm處沿結(jié)腸帶切開腸壁，將遠(yuǎn)端6～8 cm腸段返折，于兩段腸管內(nèi)放入直線切割閉合器，沿腸壁長(zhǎng)軸方向切割縫合，荷包縫合切開的腸壁，置入吻合器底釘座，收緊荷包線，從肛門置入吻合器行結(jié)腸直腸或結(jié)腸肛管的端側(cè)吻合。而治療組采用結(jié)腸橫行貯袋吻合，于腫瘤近端至少10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，荷包縫合，置入吻合器底釘座，于斷端向?qū)?cè)5 cm處對(duì)系膜緣向上縱行切開乙狀結(jié)腸全層約5 cm，在其中央處向兩側(cè)牽開，然后橫向全層縫合，漿肌層包埋制成結(jié)腸貯袋，然后行乙狀結(jié)腸-直腸或乙狀結(jié)腸-肛管端端吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及出現(xiàn)直腸抑制反射的幾率，并進(jìn)行對(duì)比分析。直腸抑制反射引出方法：患者放松，向氣囊內(nèi)快速注入20～50 mL氣體保持3～5 s后快速放出，觀察直腸抑制反射。直腸抑制反射減弱：向氣囊內(nèi)注入氣體30～50 mL仍不能引出。直腸抑制反射消失：向氣囊內(nèi)注入氣體大于50 mL仍不能引出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

經(jīng)過觀察，治療組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)吻合口瘺，兩組各出現(xiàn)吻合口狹窄1例，門診通過擴(kuò)肛治療兩個(gè)月痊愈；兩組各出現(xiàn)盆腔膿腫1例，經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺引流、抗炎支持治療后兩周后出院。具體情況見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 直腸抑制反射的變化

兩組患者手術(shù)前均有3例患者直腸抑制反射未引出，兩組手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)直腸抑制反射均消失，治療組6個(gè)月后有42例患者出現(xiàn)直腸抑制反射，而對(duì)照組只有24例出現(xiàn)直腸抑制反射，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體情況見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)直腸抑制反射的變化[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌是一種惡性程度較高的惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)之后患者病情通常已經(jīng)進(jìn)入中晚期[6]。在手術(shù)治療方法中，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)適合腫瘤下緣距肛門7 cm以內(nèi)者。手術(shù)不能保留肛門括約肌，需作永久性結(jié)腸造口。經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)適用于直腸癌下緣距肛門10 cm以上，切除腫瘤后行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。拉下式直腸癌切除術(shù)適用于直腸癌下緣距肛門7～10 cm者。手術(shù)經(jīng)肛門在齒線切斷直腸，保留肛管將乙狀結(jié)腸從肛門拉下，固定于肛門[7]。

直腸癌骶前切除術(shù)就是將直腸病變根治性切除后作乙狀結(jié)腸與直腸的端端吻合，該術(shù)式最突出的優(yōu)點(diǎn)是符合生理要求，最大缺點(diǎn)是吻合操作較為困難，尤其是肥胖、骨盆狹小等不利因素時(shí)更甚。其指征一般限于距肛緣8 cm以上的直腸癌或其他惡性腫瘤，在使用吻合器的條件下，可使距肛緣5 cm以上的直腸癌獲得切除并完成低位或超低位吻合[8]。經(jīng)過觀察如果患者生存超過兩年以上而無(wú)復(fù)發(fā)征象者，還可考慮行結(jié)腸直腸吻合，消除造口以改善生存質(zhì)量。而結(jié)腸貯袋的應(yīng)用能夠增加重建直腸的容量，可明顯改善術(shù)后早期肛門直腸排便的功能，延長(zhǎng)糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間，使水分進(jìn)一步吸收，改善了控便功能[9]。而在結(jié)腸貯袋的應(yīng)用方式中，J形結(jié)腸貯袋的優(yōu)點(diǎn)是容積增加明顯，但手術(shù)操作復(fù)雜。且而橫行結(jié)腸貯袋，其在近端沿結(jié)腸帶縱向切開腸壁3～5 cm，安全可靠，減少了吻合口的張力[10]。本文結(jié)果顯示，治療組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量和住院時(shí)間都明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

直腸肛門抑制反射作為一種研究肛門生理病理、診斷疾病及判定直腸肛門功能的方法，得到了越來越多的應(yīng)用。直腸肛門抑制反射測(cè)定能反映內(nèi)痔、肛瘺、便秘、大便失禁等患者的肛門括約肌功能或直腸感覺功能的異常變化[11-12]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月治療組出現(xiàn)直腸抑制反射的幾率明顯大于對(duì)照組（P<0.05）。

總之，結(jié)腸橫行貯袋吻合應(yīng)用直腸癌骶前切除術(shù)能有效減少創(chuàng)傷，促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)，同時(shí)促進(jìn)術(shù)后肛門直腸功能的恢復(fù)。

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