佟建偉 王晶 楊帆 王宇 韓菊 李琳 王恒

喉顯微手術(shù)在喉部疾病中的臨床應(yīng)用

佟建偉 王晶 楊帆 王宇 韓菊 李琳 王恒

目的 總結(jié)喉顯微手術(shù)在喉部疾病中應(yīng)用的臨床體會。方法 本組患者623例，手術(shù)均在全麻下進行。置入支撐喉鏡，顯微鏡監(jiān)視下應(yīng)用顯微器械配合激光、微波切除喉部病變。結(jié)果 手術(shù)均成功進行，607例效果滿意，術(shù)后隨訪3～8年，總有效率達98.22%。結(jié)論 支撐喉鏡下喉顯微外科手術(shù)創(chuàng)傷小，療效明顯，喉功能保留好，具有較高精確度，值得臨床推廣應(yīng)用。

激光; 微波; 支撐喉鏡; 顯微外科手術(shù)

現(xiàn)代生活方式的改變、空氣污染、吸煙等特殊人群及嗓音工作者用喉過度，使得喉部疾病日益增多，特別是聲帶息肉和聲帶小結(jié)的發(fā)病率逐年提高。筆者所在科室1999～2011年開展應(yīng)用支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)治療喉部疾病患者623例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者623例，男334例，女289例，年齡7～69歲。聲帶小結(jié)238例，聲帶息肉342例，喉乳頭狀瘤3例，會厭囊腫7例，Reinke間隙水腫4例，聲帶白斑24例，早期聲帶癌5例，以上病例均經(jīng)術(shù)后病理證實。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前半個月停止吸煙、停用其他藥物;(2)術(shù)前1天訪視時，先了解患者的病情，消除其緊張心理，并對其麻醉方式進行講解，使患者做好心理準(zhǔn)備［1］;(3)術(shù)前6 h禁食禁水，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。

1.3 試劑與儀器 手術(shù)器械采用德國產(chǎn)目樂顯微鏡，國產(chǎn)杭州桐廬支撐喉鏡，武漢YIG激光器，長春生產(chǎn)電腦射頻微波治療儀，PDJ－5000多參數(shù)監(jiān)護儀，金陵830型麻醉機。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進行。經(jīng)口插管全身靜吸復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，靜吸復(fù)合麻醉給藥后經(jīng)口氣管插管。肩下墊肩墊，頭盡量后仰。面部消毒，縫合口角固定氣管插管，眼睛用3 M小箔膜覆蓋，避免造成角膜擦傷或激光灼傷，鋪無菌巾。上牙門齒放口腔科白色打樣膏牙墊保護上頜切牙，術(shù)者左手開口，右手持喉鏡沿麻醉插管挑起會厭，暴露雙側(cè)聲帶后放支撐架，充分將支撐喉鏡固定于護胸板上，待病變部位暴露清晰后固定支撐架，使病變部位完全暴露在喉鏡視野中。手術(shù)顯微鏡物鏡選用400 mm調(diào)整焦距，顯微鏡監(jiān)視下看清術(shù)野，應(yīng)用左或右開口的顯微喉鉗穩(wěn)定息肉，用左或右彎的顯微喉剪沿聲帶邊緣精確地切除息肉、小結(jié)、乳頭狀瘤等病變，術(shù)中配合吸引器，腎上腺素棉球等充分止血。對于聲帶白斑、早期聲帶癌、懷疑惡性腫瘤、行喉室探查的病例，細致檢查聲帶、喉室、室?guī)?、前?lián)合處是否光滑及有無可疑病變，也可推移聲帶，觀察聲門下有無可疑病變。根據(jù)情況將病變切除后，再配合YIG激光器或射頻微波表面熱凝，以減少病變復(fù)發(fā)率。

1.5 術(shù)后處理 (1)囑患者注意聲帶休息，最好禁聲2周;(2)禁止吸煙及飲酒;(3)靜脈滴注抗生素及激素3～5 d，并應(yīng)用慶大霉素和地塞米松霧化吸入;(4)前聯(lián)合創(chuàng)面較大者或雙側(cè)聲帶病變手術(shù)者，囑患者經(jīng)常做深吸氣，以防止術(shù)后聲帶粘連;(5)于術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月各復(fù)查1次。

2 結(jié)果

在術(shù)后3～7 d內(nèi)，做電子喉鏡檢查，以了解創(chuàng)面愈合情況。607例患者術(shù)后均達到聲帶邊緣整齊，無病變殘留，音質(zhì)明顯改善，基本恢復(fù)到發(fā)病前水平。依據(jù)韓仲民療效標(biāo)準(zhǔn)［2］，有效率為98.22%。5例患者因頸部粗短、上門齒過長、小頜畸形、聲門位置過高、頸椎病等導(dǎo)致無法全麻插管，后改用電子喉鏡下摘除新生物。術(shù)后隨訪3～8年，聲音恢復(fù)良好，療效均滿意。本組3例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，原因為職業(yè)及娛樂用嗓過度，術(shù)后不能充分休聲。另外8例患者術(shù)后心理障礙，不敢放聲說話，長期用耳語音交流，致聲帶長期處于緊張僵直狀態(tài)，術(shù)后聲音恢復(fù)欠佳。

3 討論

目前，大量喉部疾病手術(shù)仍在局麻間接喉鏡下進行。間接喉鏡手術(shù)適用于門診、基層醫(yī)療單位及巡回醫(yī)療。間接喉鏡下手術(shù)易損傷正常的聲帶黏膜，間接喉鏡有時難以摘除前聯(lián)合處息肉、囊腫、廣基聲帶息肉。支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)切除喉部病變具有以下優(yōu)點:(1)操作精確，病變組織切除準(zhǔn)確，最大限度地保護正常組織;(2)手術(shù)時間短，出血少;(3)無需做氣管切開，不損傷喉部其他結(jié)構(gòu)，喉功能保留好，術(shù)后發(fā)聲清晰，無誤咽及嗆咳，使手術(shù)變得簡單、微創(chuàng);(4)其光源靠近喉部病變，照明度高，接近術(shù)野，雙手操作，視野清晰、放大，便于手術(shù)操作［3］;(5)術(shù)后恢復(fù)快，住院周期短，心理及經(jīng)濟負擔(dān)輕;(6)能發(fā)現(xiàn)其他診療方法易忽視的細微病變，能夠準(zhǔn)確切除病變組織。支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)適用于:(1)對表面麻醉藥物過敏者或局麻下手術(shù)失敗者;(2)聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶肥厚、Reinke間隙水腫、會厭囊腫等;(3)喉部良性腫瘤，如喉乳頭狀瘤、血管瘤;(4)喉部早期惡性腫瘤，如聲帶癌;(5)喉室探查術(shù);(6)患聲帶息肉和小結(jié)且發(fā)音要求高的患者。

筆者所在科室1999～2011年開展在全身麻醉下將顯微鏡與支撐喉鏡結(jié)合行喉部病變切除，總結(jié)623例患者手術(shù)操作體會如下。(1)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿托品注射，以減少喉反射的發(fā)生。(2)選擇最佳麻醉及肌松效果時進行手術(shù)操作，插入支撐喉鏡時動作要準(zhǔn)確、輕巧、用力適當(dāng)［4］。(3)操作要熟練，術(shù)中盡量少刺激聲帶的正常黏膜，以免加重水腫。(4)喉部疾病的種類多樣，顯微喉鏡下的手術(shù)操作也有各自不同的要求和特點，選擇合適的患者及麻醉方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，全麻、局麻的選用應(yīng)靈活掌握，相互補充［5］。術(shù)前對患者充分細致的檢查，制定正確合理的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。(5)因其固定喉鏡系在全麻成功后經(jīng)口腔、咽部插至聲門處，故與此有關(guān)的主要并發(fā)癥有:咽部黏膜挫傷、軟腭擦傷、舌體麻木、伸舌偏斜、切牙松動、脫落、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙、喉水腫等。術(shù)前應(yīng)做必要檢查，并做相應(yīng)準(zhǔn)備，確保手術(shù)順利。(6)本組手術(shù)存在一定缺點，諸如手術(shù)費用高、聲帶后端腫物暴露不佳、由于手術(shù)時患者頭部需充分后仰，故頸椎病或年老體弱者不適用該手術(shù)。(7)本組3例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，原因為職業(yè)及娛樂用嗓過度，術(shù)后不能充分休聲。

筆者認(rèn)為，支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)是治療喉部疾病的一種微創(chuàng)方法，因操作精確、療效滿意、對正常組織損傷小等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種喉科疾病的治療，取得良好的手術(shù)效果及經(jīng)濟效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］姜乾余.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［J］.第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:111.

［2］韓仲民.喉發(fā)音功能的檢測及其臨床意義［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(6):380 －382.

［3］李鳳琴，蘆為國，高曉波，等.全身麻醉支撐喉鏡下喉部手術(shù)47例體會［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7(2):23.

［4］孫浩，孫旭鴦，馬超武，等.顯微支撐喉鏡手術(shù)致并發(fā)癥71例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2005，33(2):206 －207.

［5］林尚澤，吳波，龔正鵬.支撐喉鏡顯微喉手術(shù)的麻醉方法選擇［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1994，8(4):212 －213.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.064

153000黑龍江省伊春市中醫(yī)醫(yī)院

佟建偉

2012－01－12)

(本文編輯:李靜)