周寶巖

脾外傷行脾部分切除術臨床分析

周寶巖①

目的：探討脾外傷性脾部分切除手術的可行性及臨床療效。方法：對筆者所在醫(yī)院2000年1月-2009年12月治療的24例2～4級脾外傷的患者施行脾部分切除手術的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：24例術后均治愈，患者5～14 d內(nèi)康復出院，保留下來的脾臟血運良好，并未出現(xiàn)術后并發(fā)癥。術后隨訪8～24個月，患者均恢復正常生活工作，復查后并未見異常病例。結(jié)論：在保障患者生命前提下，對脾外傷患者進行脾部分切除手術，術后有良好的療效，可行性高，且值得推廣應用。

脾外傷； 外科手術； 臨床分析

人體內(nèi)的重要臟器之一是脾臟，并且有良好的抗感染和抗腫瘤等重要功能。而脾外傷是最常見腹部外傷， 通常采取脾切除術。因脾臟在免疫方面有著重要功效，且保留術后殘脾為正常脾臟的1/3即可滿足機體自身的免疫功能的需要，故在保證患者生命安全的前提下最大限度地保留脾臟組織，即堅持在“救命第一，保脾第二”的前提基礎下[1]。成為近年來外科臨床的重點研究對象。筆者所在醫(yī)院自2000年1月-2009年12月對24例外傷性脾破裂患者采用了行脾部分切除手術，經(jīng)兩年的術后隨訪調(diào)查，證明此法療效良好，可行性高，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2000年1月-2009年12月治療的2～4級脾外傷患者24例，其中男20例，女4例，年齡8～75歲，平均40.7歲。車禍損傷18例，墜落損傷2例，刺傷2例，醫(yī)源性損傷2例。脾破裂程度經(jīng)B型超聲檢查，按2000年全國脾臟外科學術研討會脾損傷分級標準[2]均屬于2～4級脾外傷。

1.2 方法 脾的上極切除7例， 脾的下極切除5例，脾的上極及下極切除2例，脾節(jié)段切除加修補8 例，脾上極切除加脾動脈干結(jié)扎2例。進腹后應先迅速清除腹內(nèi)積血，再用棉墊填塞在膈下部位，使脾向內(nèi)、向前以便顯露，判斷出出血位置。判斷出出血位置后，術者應該將脾蒂及保留下來的脾塊組織握在手中以便控制出血。把脾結(jié)腸韌帶打開，找出胰腺上緣距脾門5.0～6.0 cm處以便分離出脾動脈干，暫時阻斷脾的血運，根據(jù)損傷的部位對相應脾外段血管分支進行結(jié)扎，松開束帶，以便明確缺血界限后，再次束緊脾動脈干，用手術刀切開脾包膜，用高頻電刀切開脾的實質(zhì)，同時對斷面血管均進行結(jié)扎或縫扎，直到切除部分脾臟。殘脾的斷面處理要小心謹慎，用7-0絲線縫合（也可用粗腸線全層褥式U形交鎖）。將術后殘脾部分放回原處， 觀察15 min，確定止血效果及無有血運障礙后，在脾窩處放置雙套管進行引流。對脾臟進行歸位，觀察15 min后確定無明顯滲血現(xiàn)象后使用大網(wǎng)膜將脾臟包裹。用生理鹽水及0.2%甲硝唑溶液沖洗腹腔，在脾臟周圍放置引流管。

2 結(jié)果

24例患者術后均得到了治愈，患者均在5～14 d內(nèi)康復出院，保留下來的脾臟血運各項性能良好，并未出現(xiàn)術后并發(fā)癥。術后進行隨訪8～24個月，術后1、3、6個月分別行B超檢查，保留脾均未見明顯增大，血液學檢查外周血IgG、IgM、IgA、C3、C4均在正常范圍內(nèi)?；颊呔謴驼Ｉ罟ぷ?，復查后并未見異常病例。

3 討論

脾臟具有確切的葉、段[3]。脾動脈主干在距脾門1～4 cm處分為2～3支，然后再各分兩支分支經(jīng)脾門進入脾實質(zhì)，進而將脾分為4段，半數(shù)以上的個體存在脾上極和脾下極動脈。脾臟由于有以上的解剖結(jié)構(gòu)和血管供應特點，脾外傷后運用脾部分切除術予以保脾治療是可性的。此外，患者的年齡越小，越應該保脾，但不主張年齡偏大（60歲以上）的患者施行保脾手術。

隨著人們對脾臟功能的進一步研究，揭示了脾臟有著不同于其他器官的重要免疫功能，尤其在抗感染及抗腫瘤等方面。脾實質(zhì)的破裂或脾已部分離斷的情況下，可行脾部分切除手術，而對于脾動靜脈主干離斷或嚴重碎裂的患者，應進行全脾切除手術。當脾大出血為主的嚴重失血性休克，應先采取安全迅速及有效的脾部分切除手術。而對于部分嚴重脾損傷，危及生命安全的其他臟器損傷或大出血難以及時處理時，應果斷進行脾切除后再處理其他合并傷。部分脾切除后仍有出血的可能，所以術后必須嚴密觀察病情變化，特別是腹腔引流情況和血壓、脈率變化，出血明顯，應立即手術，如為脾臟出血，應行脾切除術[4]。

保存脾臟的意義在于脾臟具有儲血、造血、濾血、毀血及一定的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的功能[5]。大量基礎研究及臨床實驗表明，脾外傷施行保留性脾手術不僅安全性及可行性高，且較脾全切具有一定優(yōu)勢。脾臟供血量豐富，除脾動脈可以供血以外，脾周圍的韌帶內(nèi)有較為豐富的供血來源，可為脾蒂切除后的殘脾提供血液，維持殘脾的功能，較脾切除后單純脾片移植要更加可靠。此外，脾臟組織還具有一定的可縫合性，其內(nèi)含有纖維結(jié)締組織，尤其脾包膜具有一定韌性，同時脾還具備易生長性。

脾部分切除術后有并發(fā)再出血的可能，一般多發(fā)生于術后l～10 d內(nèi)， 故術后72 h內(nèi)應嚴密觀察腹腔引流管內(nèi)出血情況和生命體征及血流動力學變化。保脾成功后應沖洗腹腔，吸凈污染物及積液。對其他器官損傷做相應手術，常規(guī)放置引流以防治感染，適當應用抗生素。術中應盡可能靠近脾臟面斷扎缺血、損傷脾相應的血管附近保持充分的血供，以免保留脾壞死[6]。一般認為應保留脾臟在1/4～1/3以上才能維持脾的各項功能的正常運行。術后進行隨訪8～24個月，術后1、3、6個月分別行B超檢查，保留脾均未見明顯增大，血液學檢查外周血IgG、IgM、I gA、C3、C4檢測均在正常范圍內(nèi)?；颊呔謴驼Ｉ罟ぷ鳎瑥筒楹蟛⑽匆姰惓２±?。綜上所述，在保障患者生命前提下，對脾外傷患者進行脾部分切除手術，術后有良好的療效，可行性高，且值得推廣應用。

[1] 黃志強，裘法祖.腹部外科手術學[M].長沙:湖南科學技術出版社，2001:662-664.

[2] 喬海泉，姜洪池.脾損傷脾保留手術操作建議指南[J].中國實用外科雜志，2009，27（6）:421-423.

[3] 吳長春，季勇，吳永豐，等.原發(fā)性闌尾腫瘤14例診治分析[J].臨床誤診誤治[J].2010，11（9）:657-623

[4] 郭文勝.脾外傷的診治體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（26）:147，160.

[5] 夏穗生.疑難普外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社，2001：564-565.

[6] 邢雪，李洪，歐坤，等.脾臟保留手術的適應證與術式探討[J].中華肝膽外科雜志，2003，9（10）:627-628.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.098

①吉林省梨樹縣十家堡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 吉林 梨樹 136501

周寶巖

2012-09-14） （本文編輯：連勝利）