焦麗萍

急性右室心肌梗死心電圖分析

焦麗萍①

目的：分析并探討急性右室心肌梗死的心電圖特征和診斷要點。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院收治的47例急性右室心肌梗死患者的心電特征。結(jié)果：梗死部位：患者合并左室下壁或正后壁梗死幾率較大，占83%，僅少數(shù)合并前壁梗死；常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)：V1~V5、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段均有不同程度改變；STⅢ↑>STⅡ↑占93.6%，STV2↓/STaVF↑≤0.5占57.4%；部分（23.4%）左側(cè)Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失。右胸導(dǎo)聯(lián)：V3R~V5R的ST段呈特定形態(tài)向上抬高，敏感性強(qiáng)，但持續(xù)時間短；V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型87%，Qr型13%；T波均可見由直立→平坦，或雙向→倒置的動態(tài)過程。結(jié)論：常規(guī)心電圖與右胸心電圖各診斷指標(biāo)相互補(bǔ)充，臨床診斷ARVI較可靠，可有效預(yù)防誤診和漏診。

急性右室心肌梗死； 心電圖

急性右室心肌梗死（ARVI）是急性心肌梗死（AMI）的一種特殊類型，主要由右冠狀動脈近中段閉塞所致，也有部分由回旋支閉塞所致，常合并下壁和正后壁心肌梗死，臨床上易誤診或漏診[1]。準(zhǔn)確把握ARVI的心電特征，準(zhǔn)確及時地診斷對ARVI的治療和預(yù)后有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科2008年12月-2012年1月收治的47例ARVI患者，男29例，女18例，年齡41~77歲，平均59.7歲。臨床表現(xiàn)：患者均在發(fā)病12 h內(nèi)入院就診，表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛、胸悶或呼吸困難。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合WHO右室心梗心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型的心電圖和心肌酶學(xué)動態(tài)變化：（1）V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mV，以V4R最明顯。（2）V1、V3、V4導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈QR型。（3）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并出現(xiàn)異常Q波，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯變化。（4）V1~V3導(dǎo)聯(lián)抬高的程度逐漸減輕。（5）I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)Q波消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心包炎。（2）心瓣膜病。（3）陳舊性前壁心梗伴室壁瘤。（4）左束支傳導(dǎo)阻滯。（5）左室肥大。（6）肺淤血癥。（7）肺動脈栓塞。（8）其他擴(kuò)張性心肌病及風(fēng)濕性心臟病等。

1.2 方法 采用日本光電產(chǎn)9130P型自動分析心電圖儀，入院患者即刻描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)及右胸V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)，入院當(dāng)天每3~4小時記錄1次，24 h后每天記錄1次，連續(xù)描計7 d。ST段測量以QRS波起點作為基線點，ORS波與ST段交接處為J點，J點后60 ms處偏移值為準(zhǔn)，ST偏移值以3個心動周期的ST段偏移值平均數(shù)為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心肌梗死的位置。（2）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)：ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)、幅度和時間，QRS波群形態(tài)變化，STⅢ↑/STⅡ↑，STV2↓/STaVF↑。（3）右胸導(dǎo)聯(lián)：ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)、幅度和抬高時間，QRS波群形態(tài)變化、T波變化。（4）心律。

2 結(jié)果

2.1 47例患者中合并左室下壁或正后壁梗死39例，占83%；合并前壁或前間壁心肌梗死7例，占17.9%，單純性右室梗死僅1例。與以往研究中AVRI多合并下壁及下后壁梗死，少數(shù)合并前壁梗死，單純AVRI極少見相符，分析原因在于，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上，右室與左室下壁通常同時由右冠狀動脈供血。

2.2 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián) （1）V1~V5導(dǎo)聯(lián)都有不同程度抬高，且幅度依次減弱，V6無顯著改變；持續(xù)時間24 h~6 d，平均3.4 d。（2）左側(cè)Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)Q波消失11例，分析與室間隔病變有關(guān)，室間隔后下1/3的供血來源于右側(cè)冠脈，ARVI引起室間隔缺血，除極向量消失，表現(xiàn)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)Q波異常，因此此處Q波消失可作為判斷梗死是否累及右室的良好輔助指標(biāo)。（3）Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段均有抬高，STⅢ↑>STⅡ↑44例，占93.6%，分析是由于Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)各反應(yīng)下壁左、右側(cè)的心電活動，梗死右側(cè)面積多于左側(cè)時，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高，也有研究表示，右側(cè)受累的范圍越大，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高越明顯。（4）27例STV2↓/STaVF↑≤0.5，占57.4%，研究證實，急性下壁梗死時伴對應(yīng)胸導(dǎo)聯(lián)ST段對應(yīng)性下降，一般STV2下降幅度與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度負(fù)相關(guān)，而ARVI減輕了STV2導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)性下降的程度，所以STV2↓與STaVF↑的比率變小，提示其可作為下壁梗死是否累及右室的指標(biāo)。（5）另有研究發(fā)現(xiàn)，合并前壁梗死的患者，心電圖STV4R>STV1~V3，本研究證實了這一點[2]。本組7例合并前壁梗死ARVI患者，均可見此特征，提示前壁梗死患者可將STV4R>STV1~V3作為考察是否累及右壁的指標(biāo)。

2.3 右胸導(dǎo)聯(lián) （1）右胸導(dǎo)聯(lián)V3R~V5R的ST段不同水平向上抬高，呈水平型或弓背型，STV3R~V5R≥1 mm，以STV4R最為敏感，但抬高持續(xù)時間短暫，33例在發(fā)病12 h內(nèi)降至等電位線，其余14例在24 h內(nèi)降至等位線，提示右胸導(dǎo)聯(lián)V3R~V5R的ST段對ARVI有較高特異性，但是持續(xù)時間短，發(fā)病短時間后容易恢復(fù)常態(tài)，這也是其常常導(dǎo)致漏診的原因。（2）V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS型居多，41例，占87%，Qr型6例，可作為ARVI的診斷一個考察指標(biāo)。（3）本組47例均可見T波由直立→平坦，或雙向→倒置的動態(tài)過程。

2.4 合并緩慢心律失常39例，其中，房室傳導(dǎo)阻滯13例、竇房阻滯5例、房性心律失常9例，室性心律失常6例、顯著竇性心動過緩6例。ARVI多合并緩慢心律失常，與竇房結(jié)、房室結(jié)的供血來源有關(guān)，竇房結(jié)60.9%、房室結(jié)90.3%的供血來自右冠脈，當(dāng)下壁MI出現(xiàn)較嚴(yán)重的緩慢心律失常時，可能患有ARVI。

3 討論

常規(guī)心電圖診斷ARVI常發(fā)生誤診，主要是由于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)無右心室梗死改變的明確定位導(dǎo)聯(lián)[3-4]，右胸導(dǎo)聯(lián)對ARVI的診斷較常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)有更高的特異性，但是其ST段抬高持續(xù)時間比較短，容易漏診，通過觀察常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)和右胸導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R、V5R ST-T的形態(tài)及衍變過程，并輔以心律監(jiān)測，結(jié)合臨床癥狀診斷右室心肌梗死較為可靠。

[1] 韓洪志.急性右室心肌梗死96例診治體會[J].心理醫(yī)生（下半月版），2012，18（3）:380.

[2] 雷玉華，張長江，李田，等.急性右室心肌梗死心電圖變化分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（3）:267-268.

[3] 張卓慧，高飛，董少紅，等.心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)對急性右室心肌梗死早期診斷的臨床價值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（15）:2964-2965.

[4] 劉霞.25例老年急性心肌梗死的臨床特點及院前急救[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（10）：157-159.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.058

①河南省三門峽市中心醫(yī)院 河南 三門峽 472000

焦麗萍

2012-07-25） （本文編輯：李靜）