李國萍 顧巧華

腦卒中留置胃管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析和護(hù)理對策

李國萍①顧巧華①

目的：探討腦卒中留置胃管患者非計(jì)劃性拔管的原因和護(hù)理對策。方法：綜合分析腦卒中留置胃管非計(jì)劃性拔管的原因，并采取患者及其家屬加強(qiáng)認(rèn)知培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員評估技巧培訓(xùn)以及全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理等綜合措施。結(jié)果：腦卒中留置胃管非計(jì)劃性拔管率由13.9%下降至6.1%。結(jié)論：通過綜合干預(yù)后明顯降低了腦卒中患者留置胃管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。

腦卒中； 留置胃管； 非計(jì)劃性拔管； 護(hù)理

吞咽功能障礙在腦卒中患者中的發(fā)生率可高達(dá)30%～65%[1]，臨床多應(yīng)用鼻胃管給予患者進(jìn)行支持治療。非計(jì)劃性拔管UEX（unplanned extubation）是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種管道無意被拔除。筆者對腦卒中留置胃管患者非計(jì)劃性拔管的原因和護(hù)理對策進(jìn)行探討，總結(jié)如下。

1 臨床資料

本科室2011年1-12月留置胃管患者161例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管16次，其中2011年1-6月留置胃管79例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管11次（13.9%），意識(shí)障礙7次，意識(shí)清醒4次，年齡65～93歲；2011年7-12月留置胃管82例（6.1%），發(fā)生非計(jì)劃性拔管5次，意識(shí)障礙3次，意識(shí)清醒2次，年齡53～91歲。兩時(shí)間段非計(jì)劃性拔管率相比，有明顯下降。

2 非計(jì)劃性拔管的原因分析

2.1 患者方面 （1）神志不清及躁動(dòng)是意外拔管的常見原因，Ayman等[2]指出，意外拔管的患者大多意識(shí)不清及煩躁不安。腦卒中患者急性期都存在不同程度意識(shí)障礙，煩躁不安，而護(hù)士及家屬未能預(yù)知拔管可能，未進(jìn)行采取有效的措施或監(jiān)護(hù)不到位，易致意外拔管。（2）意外拔管夜間較多見，患者夜間迷走神經(jīng)興奮，呼吸頻率及心率降低、二氧化碳潴留等，均易出現(xiàn)煩躁、頭痛、幻覺等[3]。（3）患者因疾病等原因易表現(xiàn)為不良狀態(tài)，故會(huì)導(dǎo)致意外發(fā)生。（4）胃管引起患者異物感、疼痛及各種不適均可能導(dǎo)致自行拔管，本組有1例意識(shí)清醒先后自行拔管3次。

2.2 醫(yī)護(hù)方面 （1）不能有效固定導(dǎo)管，如用膠布、透明貼等固定時(shí)，患者面部皮脂分泌或汗液過多，膠布容易松脫致胃管滑脫；胃管質(zhì)量的好壞，也影響固定效果。（2）對患者沒有有效的約束措施或措施不到位，清醒患者意外拔管多見于手的固定不到位而引起。（3）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)（如換衣、翻身等）不注意胃管的存在，意外拔脫。（4）對煩躁不安的患者未能有效鎮(zhèn)靜，護(hù)理人員難以監(jiān)管。（5）護(hù)理人員的數(shù)量、素質(zhì)、責(zé)任心，護(hù)理人員不能按照標(biāo)準(zhǔn)的床位比例分配，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，疲勞過度，或無法顧及，護(hù)理人員沒有防范意識(shí)及責(zé)任心不強(qiáng)也是關(guān)鍵所在。（6）交接班也是意外拔管的高發(fā)時(shí)間段。

3 護(hù)理措施

3.1 患者及家屬的認(rèn)知培訓(xùn) 留置胃管前耐心細(xì)致講解留置胃管的必要性、方法、目的，操作中配合方式，置管后的日常護(hù)理及意外拔管的危害，消除患者及家屬的恐懼心理，積極配合盡可能減少或避免意外拔管。

3.2 醫(yī)護(hù)人員評估技巧的培訓(xùn) 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)評估防范意識(shí)，掌握非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估技巧，評估患者的意識(shí)狀態(tài)、耐受程度、合作程度、管道固定情況，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

3.3 全面落實(shí)責(zé)任制模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

3.3.1 護(hù)士應(yīng)在充分評估置管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對有拔管傾向或有拔管行為的患者缺乏監(jiān)督時(shí)給予肢體約束[4]，并經(jīng)常檢查其可靠性。變換體位需松脫約束時(shí)應(yīng)扶持雙手，以防意外拔管。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，注意觀察用藥后反應(yīng)。

3.3.2 提供舒適護(hù)理。留置胃管作為一種應(yīng)激源可通過刺激影響患者的正常心理活動(dòng)，使其產(chǎn)生心理上的恐懼。護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者留置胃管的舒適度，選用材質(zhì)柔軟、管徑較小的鼻胃管，向患者講解置管目的、配合要求。在插胃管時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷鼻黏膜，減少患者的痛苦，緩解恐懼心理，使患者接受置管治療。固定膠布時(shí)切忌反復(fù)旋轉(zhuǎn)晃動(dòng)胃管，操作者的手應(yīng)始終同定胃管在鼻孔中央，避免人為引起鼻咽部不適。其次，置管后注意觀察口腔黏膜，并做好口、鼻腔護(hù)理，濕潤嘴唇、口腔減少不適。定時(shí)翻身、背部肩部按摩，亦可減輕制動(dòng)及被動(dòng)體位帶來的不適[5]。

3.3.3 胃管選擇與插入長度及有效固定采用硅膠帶帽鼻胃管，硅膠胃管彈性好，無異味，與組織相容性強(qiáng)。插管時(shí)增加插入長度[6]，由于胃賁門處于半開放狀態(tài)，胃溶液易返流導(dǎo)致嘔吐等并發(fā)癥，增加脫管危險(xiǎn)性，根據(jù)常規(guī)深度再插入7～10 cm，使胃管接近幽門部，可有效制止鼻飼液的返流，預(yù)防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。有效的固定是防止脫管的良好措施。選用Y型3M透明膠布固定于鼻梁，每天更換膠布1次，及時(shí)擦去面部的油漬、汗?jié)n，鼻腔內(nèi)分泌物、汗多或分泌物多時(shí)隨時(shí)更換。

3.3.4 規(guī)范護(hù)理操作流程，特別是晚上，護(hù)理人員較少、光線暗淡時(shí)，護(hù)士給患者翻身應(yīng)注意技巧，防止不慎拔管；同時(shí)在鼻飼留置前必須檢查管道置入的深度是否與標(biāo)識(shí)上記錄的一致，并回抽胃內(nèi)容物，確認(rèn)是否在位。

3.3.5 特殊時(shí)段的巡視。加強(qiáng)責(zé)任心教育，在交接班、中午和夜間等特殊時(shí)段，護(hù)理人員少的情況下，加強(qiáng)巡視，觀察留置胃管患者是否舒適、管道固定情況、躁動(dòng)不安的患者約束是否到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，避免非計(jì)劃性拔管。

3.3.6 加強(qiáng)健康宣教耐心向患者及家屬做好解釋工作，加強(qiáng)對家屬和陪護(hù)的健康宣教力度，強(qiáng)調(diào)意外拔管造成的傷害和不良后果及帶管床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)，張貼“防管道滑脫”警示標(biāo)識(shí)，教育患者及家屬積極參與防止管道意外滑脫而增加痛苦。

4 小結(jié)

留置胃管非計(jì)劃性拔管可造成患者鼻黏膜損傷、鼻飼液返流而引起吸入性肺炎等并發(fā)癥，使病情加重影響預(yù)后，同時(shí)還延長住院日、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在當(dāng)今維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的大環(huán)境下，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)其危害性，有預(yù)見性發(fā)現(xiàn)安全隱患，并積極尋求有效的解決方法。通過加強(qiáng)患者及家屬的認(rèn)知評估、全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，明顯降低了腦卒中患者留置胃管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。如何為長期留置胃管患者提供更舒適、安全的固定方式，還需要在今后的臨床工作中進(jìn)一步探索。

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[4] 謝佩月，陳眶玲．留置胃管患者自行拔管原因及對策[J]．臨床肺科雜志，2007，12（12）：1400．

[5] 鄭秀先，李雪松，李琦，等．改進(jìn)鼻飼管置入長度對重型顱腦損傷患者相關(guān)并發(fā)癥的影響[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（4）：5-7．

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.042

①揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇 揚(yáng)州 225002通訊作者：李國萍

2012-09-18） （本文編輯：王宇）