楊洪信

河南省濮陽市中原油田第七社區(qū)第一醫(yī)院普外科，河南濮陽 457164

甲狀腺疾病是普外科常見病、多發(fā)病，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥之一，一旦損傷其后果往往都很嚴重。該院對1076例甲狀腺腫瘤患者進行了手術，發(fā)生RLN損傷26例，占2.42%?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年3月—2011年10月該院對1076例甲狀腺腫瘤患者進行了手術，男166例，女910例。年齡17～72歲，平均46.5歲。甲狀腺良性病變786例，甲狀腺癌290例。住院時間為4～7 d。術中解剖RLN436例，未解剖RLN640例，發(fā)生RLN損傷26例，其中24例為暫時性損傷、2例為永久性損傷。甲狀腺手術后3個月內(nèi)，發(fā)音恢復正常，喉鏡檢查聲帶運動正常，屬于暫時性損傷，大于3個月喉鏡檢查聲帶運動不正常屬于永久性損傷。

1.2 手術方法

甲狀腺癌290例，其中20例行甲狀腺全部切除，270例行患側(cè)腺體全切除加峽部切除加對側(cè)腺體大部切除。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫464例，其中326例行甲狀腺次全切除，138例行甲狀腺部分切除。甲狀腺功能亢進38例，全部行甲狀腺次全切除術。甲狀腺腺瘤276例，全部行甲狀腺部分切除術。巨大單純性甲狀腺腫8例，全部行甲狀腺次全切除術。手術時一般自下而上，以甲狀腺下動脈為標志，在RLN解剖三角（甲狀腺下動脈、勁總動脈、氣管食管溝）內(nèi)尋找，若未找到，則在甲狀軟骨下方0.5 cm RLN入喉處向下尋找。對未顯露RLN的甲狀腺手術應采取區(qū)域保護法。

2 結(jié)果

全組RLN損傷率2.42%（26/1 076），其中未解剖RLN組損傷率 2.5%（16／640）；解剖 RLN 組損傷率 2.3%（10／436）。 暫時性損傷24例，永久性損傷2例。

3 討論

3.1 關于RLN是否顯露的意見

Lahey于1938年第一次提出在甲狀腺手術中常規(guī)解剖顯露RLN，以減小發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率[1]。贊成者認為，RLN解剖變異較多，只有在直視下操作解剖顯露RLN，才可更好地保護神經(jīng)使其免受損傷[2]。反對者認為，顯露RLN解剖不僅操作復雜、費時，有時不能顯露，而且易在解剖顯露過程中誤傷RLN；過多的解剖剝離還可能造成神經(jīng)滋養(yǎng)血管的切斷或栓塞，使得神經(jīng)血供障礙從而影響神經(jīng)功能；過多操作也使術后術野出血、水腫、粘連及瘢痕形成的機會大大增加，使神經(jīng)受壓或粘連牽拉致功能障礙[3]。該組資料解剖與未解剖RLN組損傷率差異不顯著。

3.2 RLN損傷的原因

①解剖變異：RLN變異較多，與甲狀腺下動脈的關系復雜，40%的RLN入喉前會分成2支或多支，大部分在入喉前1～2 cm分成數(shù)支并伴行，但部分氣管、食管的喉外分支較早且與主干相隔較遠。該組2例病人在處理甲狀腺下 極時解剖出RLN喉外分支而誤認為主干，導致在鉗夾、結(jié)扎甲狀腺下動脈時鉗夾組織過多而造成RLN主干損傷，1例病人RLN位置外移、變淺離開了氣管食管溝而致?lián)p傷。②處理甲狀腺下極時盲目止血、誤縫、誤扎。8例為此類型的損傷。③甲狀腺癌再次手術、解剖層次不清、術中粘連嚴重、出血多。此種情況損傷5例，其中1例為永久性損傷。④電熱灼傷、瘢痕形成。4例病人因術中出血多頻繁使用電凝止血而致?lián)p傷，其中1例造成了永久性損傷。⑤術中牽拉、分離神經(jīng)過多造成6例損傷。

3.3 RLN 誤傷的處理

術中，發(fā)現(xiàn)RLN被鉗夾或者結(jié)扎時，應立刻松開鉗夾、解除結(jié)扎線。RLN橫斷傷者，采用6～0 Prolene線對端吻合。一側(cè)損傷者需要確保對側(cè)的安全。術畢，麻醉清醒后出現(xiàn)的聲音嘶啞，呼吸不暢者，如2～3 d后癥狀沒有減輕甚或加重，需再次手術探查。術后2～3 d出現(xiàn)的聲音嘶啞等癥狀，多數(shù)由于水腫或血腫壓迫神經(jīng)所致，可漸漸恢復。

3.4 RLN損傷的預防

①熟悉RLN的正常解剖和變異，術中準確辨認RLN后再處理甲狀腺下極血管；②根據(jù)腫瘤的大小、性質(zhì)、部位確定甲狀腺手術時是否必須常規(guī)顯露RLN；③悉心操作、提高手術技巧、仔細止血、避免大塊鉗夾組織、盡量減少電凝止血次數(shù)、術中神經(jīng)分離不宜過多、盡量減少對神經(jīng)的牽拉；④在甲狀腺真、假被膜間隙內(nèi)緊貼真被膜分離結(jié)扎甲狀腺各血管分支，不必將結(jié)扎血管主干分離，離斷甲狀腺背側(cè)腺體組織和甲狀腺殘端的縫合，必須確保在腺體組織內(nèi)進行，注意保持甲狀腺背面真被膜的完整，避免穿透后損傷RLN。

RLN損傷是甲狀腺手術并發(fā)癥中較為常見的一種。一側(cè)損傷可能造成聲音嘶啞，雙側(cè)損傷導致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，故手術時如何預防RLN損傷具有重要意義。

[1]Jatzko GR,Lisborg PH,Muler MG,et al.Recurrent nerve Palsy after thyroid operations-principal identification and a literature review[J].Surgery,1994,115(2)：139-144.

[2]孔凡民，王春聲，李航宇，等.甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經(jīng)的原因及預防（附 2266 例分析）[J].中國實用外科雜志，2006,26（3）：209-210.[3]王深明，黃勇.甲狀腺手術致神經(jīng)損傷的預防與治療[J].臨床外科雜志，2004,12（10）：637-639.