李月鳳 閆四方

山東省定陶縣婦幼保健院，山東定陶 274100

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇正常足月妊娠初產(chǎn)婦，沒有硬膜外麻醉禁忌證者，臨產(chǎn)潛伏期內(nèi)疼痛劇烈難以忍受，精神緊張，進食差，疲勞乏力，懼怕分娩疼痛者60 例，年齡22～32 歲，平均25.7 歲，孕周38～41 周，平均39.5 周。 宮口開大2～3 cm,有麻醉科行硬膜外麻醉。

1.2 方法

臨產(chǎn)潛伏期內(nèi)于分娩室，建立靜脈通路，輸注乳酸林格氏液300～500 mL,同時行胎心外監(jiān)護30 min 后，有麻醉科醫(yī)師實施硬膜外麻醉。該院使用硬膜外鎮(zhèn)痛藥液配方：0.1%～0.2%羅哌卡因+0.1 ug/mL 舒芬太尼。 給藥方法：行硬膜外置管4 cm 后注入1.5%利多卡因3 mL 實驗量，給予上述藥液10～15 mL。 使用麻醉泵連續(xù)輸注法。 10～20 min 后鎮(zhèn)痛有效，以產(chǎn)婦自感疼痛減輕或消失為標(biāo)準(zhǔn)。 使用中央胎心儀監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)護至分娩，助產(chǎn)士觀察繪出產(chǎn)程圖。 觀察使用硬膜外鎮(zhèn)痛15 min、1 h、2 h 的胎心率及宮縮變化。

2 結(jié)果

2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛對胎心率的影響

硬膜外麻醉成功后15 min 開始檢測胎心率，胎心率基線無明顯變化，僅有加速減少，1 h 后胎心下降但仍在正常范圍，2 h仍未恢復(fù)至麻醉前。其中有4 例有變化：2 例用麻醉前為窄幅型，用麻醉1 h 全部變?yōu)槠街?，? h 后又恢復(fù)成窄幅型。 另外2 例用藥前是窄幅型，用藥1 h 后變成平直型。2 h 均為平直型。 宮縮應(yīng)激試驗（CST）顯示，5 例開始就有輕度可變減速（VD）,1 h 后減速消失。 另外有10 例1～2 h 出現(xiàn)可變減速，輕度可變減速8 例，中度2 例，未發(fā)現(xiàn)晚期減速，見表1。

表1 用麻醉前后胎心率變化（±s）

表1 用麻醉前后胎心率變化（±s）

注：VD 表示可變減速。

胎心基線變異類型CST時間 分鐘（min） 例數(shù) 胎心率(次/min) 窄幅 波浪 跳躍 平直 陰性 輕度VD 中度VD應(yīng)用前應(yīng)用后30 15 60 120 60 60 60 60 139.6±7.11 137.4±7.55 134.5±8.05 132.9±8.87 56 52 52 54 4 6 4 4 0 2 2 2 2 0 2 0 54 60 56 52 6 0 4 6 0 0 0 2

2.2 硬膜外鎮(zhèn)痛對宮縮的影響

2.2.1 對宮縮頻率的影響 麻醉后1 h 內(nèi)宮縮頻率無明顯變化，2 h后宮縮頻率增加，見表2。

表2 硬膜外鎮(zhèn)痛對宮縮的影響（±s）

表2 硬膜外鎮(zhèn)痛對宮縮的影響（±s）

時間分鐘(min)例數(shù)宮縮頻率（min） 宮縮強度(mmHg)用藥前用藥后30 15 60 120 60 60 60 60 3.83±1.66 3.72±1.01 3.57±1.21 2.55±0.54 40±12 45±10 48±15 52±21

2.2.2 對宮縮影響 隨著產(chǎn)程進展，宮縮漸增強，用硬膜外麻醉后宮縮變化不明顯，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 對不協(xié)調(diào)宮縮即在監(jiān)護圖上可見每次宮縮有大小不等的2 個高峰的產(chǎn)婦硬膜外麻醉后產(chǎn)婦疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，宮縮便增強，用麻醉藥1 h后宮縮強度明顯增強。

2.3 硬膜外麻醉對產(chǎn)程的影響

用麻醉外麻醉孕婦和正常陰道分娩孕婦產(chǎn)程的比較， 總產(chǎn)程平均時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但活躍期明顯縮短，第一產(chǎn)程縮短明顯，第二產(chǎn)程有延長。

2.4 新生兒和產(chǎn)婦情況

60 例中， 3 例新生兒輕度室息，3 例中枕位異常2 例， 改行剖宮產(chǎn)術(shù)，會陰切開助產(chǎn)1 例。 硬膜外麻醉后至胎兒娩出無胎兒異常，無新生兒重度窒息，產(chǎn)后母親出血量無增加。

3 討論

3.1 硬膜外鎮(zhèn)痛對胎心率的影響

用硬膜外鎮(zhèn)痛胎心率下降的原因，可能是在麻醉前分娩發(fā)動時胎兒處于一種低氧狀態(tài)，代償性胎心增快：①由于分娩發(fā)動時的疼痛主要來自于宮縮時胎兒先露部對子宮頸的刺激，信號反射到腦，大腦分泌縮宮素作用于子宮，引起宮縮，使產(chǎn)婦感到下腹部疼痛，宮縮增強，疼痛增加，疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦的精神變的緊張而且焦慮，交感神經(jīng)高度興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放入血，母體代謝相應(yīng)增加，對血氧的消耗同樣明顯增加。 當(dāng)宮縮時子宮的血流量減少，胎兒的供氧相應(yīng)減少，反射性地引起胎心代償性加快。②由于宮縮對S2～4神經(jīng)末梢的刺激可引起副交感神經(jīng)反射興奮，產(chǎn)母出現(xiàn)深快呼吸，導(dǎo)致過度通氣，直接影響動脈血液的二氧化碳分壓（PaO2）降低，血乳酸水平增長，如長時間疼痛不能緩解，乳酸濃度繼續(xù)升高，導(dǎo)致代謝性酸中毒，并且直接影響胎兒的血氧供給，產(chǎn)生胎兒酸中毒，讓胎兒心率代償性增加。 硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛作用部位S2～4神經(jīng)末梢，應(yīng)用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛后，通過中樞鎮(zhèn)痛，減輕了宮縮對骶尾神經(jīng)的刺激，副交感神經(jīng)反射受抑制，讓產(chǎn)婦緊張情緒得到緩解，疼痛解除，經(jīng)充分休息后心率恢復(fù)，同時也讓胎兒心率得到下降，而CST 無明顯變化，麻醉對宮縮影響小，不影響先露部對宮頸的刺激，宮頸便會不停開大，且麻醉可以使宮頸軟化，使宮頸擴張更快，縮短第一產(chǎn)程，故胎兒及新生兒受影響小。

3.2 硬膜外鎮(zhèn)痛對宮縮的影響

胎兒監(jiān)護可以監(jiān)測宮腔壓力， 就是宮縮高峰時的壓力和宮縮頻率在監(jiān)護圖上描繪。結(jié)果說明，用硬膜外鎮(zhèn)痛15 min 后宮腔壓力變化不明顯，因麻醉注入部位是S2～4，主要作用下腹部，松弛腹直肌及盆底肌，不影響胎兒先露部對宮頸的刺激，就不影響產(chǎn)母腦分泌縮宮素，有足夠量縮宮素，宮縮強度增加。 產(chǎn)婦緊張焦慮情緒減低至消失，不協(xié)調(diào)宮縮改善，并增強宮縮頻率及強度。

該資料中未采用硬膜外麻醉成功后即行胎心監(jiān)護， 是考慮使用鎮(zhèn)痛的孕婦用麻醉前就存在精神緊張，焦慮，另外對麻醉鎮(zhèn)痛知識了解有限， 對硬膜外鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的擔(dān)憂影響孕婦的心率及胎心率，使心率增加及胎心增快。我們采用麻醉后30 min 孕婦有了心理寄托，減輕緊張，精神放松，情緒穩(wěn)定，疼痛減輕或無疼痛感后行胎心監(jiān)護， 這樣更便于觀察麻醉對胎心率及宮縮的影響情況。

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