喻厚豐 查曉華

(湖北省十堰市竹山縣人民醫(yī)院腦系科 湖北十堰 442200)

腦積水是神經(jīng)外科的常見疾病,腦室腹腔分流術是主要外科治療方法。本研究60例腦積水患者采用腦室腹腔分流術治療。表明正確選擇分流裝置的置放路徑,采用規(guī)范的手術操作和嚴格的無菌技術可有效降低腦室腹腔分流術后并發(fā)癥的發(fā)生,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2007年1月至2011年1月我科確診的60例腦積水患者為研究對象,其中男性35例,女性21例,年齡11～65歲,平均36歲。主要表現(xiàn)為頭痛,頭暈,惡心,嘔吐,視神經(jīng)乳頭水腫,頭顱增大,雙眼呈落日狀,行走不穩(wěn)、神經(jīng)、精神障礙、大小便障礙及癲癇發(fā)作等。所有患者行CT或MRI檢查顯示側腦室擴大,經(jīng)測量有關徑線符合腦積水診斷標準。其中梗阻性腦積水27例,交通性30例,正常壓力性3例。術前均行腰椎穿刺測定腦脊液壓力較高或表現(xiàn)為正常壓力性腦積水的癥狀,同時查腦脊液常規(guī)及生化。腹部無較大手術史。并無以下情況[1]:腦脊液蛋白質含量高、含腫瘤細胞、顱內感染及腦室內積血尚未吸收者、腹腔內有炎癥或腹部B超示無腹水者。

1.2 治療方法

腦室腹腔分流術:穿刺側腦室額角,將分流管自頭皮下經(jīng)耳后的乳突后方、胸鎖乳突肌外緣、胸骨前面引至腹壁經(jīng)右上腹部經(jīng)腹直肌切口進入腹腔。將壓力泵連接在分流管腦室端及分流管腹腔端。并檢查壓力泵的氣密性和是否有反流,為減少感染機會,以慶大霉素鹽水浸泡分流管。腹部處理:上腹正中切開腹壁全層及腹膜,通條內引入分流管至切口,再撤出通條,見分流管腹腔端腦脊液留出通暢時將分流管置入腹腔右髂窩,不做固定,縫合腹膜、腹壁及皮膚層。

2 結果

所有患者均行隨訪,平均12個月,術后1周、1個月及3個月行頭顱CT檢查。術后癥狀明顯改善,腦室縮小至正常43例,好轉15例,癥狀無明顯改善2例。5例術后分流管堵塞,腦室端阻塞1例,腹腔端阻塞3例,分流泵閥阻塞1例。經(jīng)調整后情況恢復。1例有顱內感染、2例腹腔感染,經(jīng)拔出引流管行腦室外引流及抗生素抗感染后感染控制。硬膜下出血1例、硬膜下積液1例,經(jīng)鉆孔引流術后消失。裂隙腦室綜合征1例,經(jīng)更換低流量帶閥分流管后消失。

3 討論

腦室腹腔分流術適應證廣、操作簡便、損傷小,是外科治療腦積水的首選術式。但因術中及術后各種因素的制約,腦室腹腔分流術治療腦積水仍存在較多并發(fā)癥,找出導致并發(fā)癥的原因并成功有效地防治并發(fā)癥,提高手術療效,成為神經(jīng)外科領域的難點亦是手術成功的關鍵所在。

3.1 分流管阻塞

研究證實分流管在腦室端、腹腔端、分流泵閥及分流管全程均可阻塞,約14%～58%。本研究發(fā)生率為10%,低于文獻的報道[2～3]。腦室端的阻塞主要有脈絡叢包裹、管位置不當及凝血塊和腦組織碎塊。因此,首選額角穿刺置入腦室端,提高腦室端放置的準確性,避免反復穿刺[4]。腹腔管位置應是遠離大網(wǎng)膜的肝膈間隙或左下腹的膀胱直腸窩,減少大網(wǎng)膜包裹機會、引流管彎曲打折所致腹腔炎癥。分流泵閥多由血凝塊、腦脊液蛋白含量過高(>1mg/L)等因素阻塞。因此,腦室穿刺應準確,忌反復穿刺。本組例發(fā)生,經(jīng)更換好轉。

3.2 分流術后的感染

主要體現(xiàn)顱內感染、腹腔感染等,主要由術程較長、術野較廣導致。是此分流術最為嚴重的并發(fā)癥[5]。手術時機及術前、術中、術后抗生素的應用,嚴格無菌操作,手術時間及分流裝置在外界的暴露時間是預防術后感染的有效措施。一旦發(fā)生感染,視情況對待,對輕度感染且引流好、再次植入風險者,用藥物、腦室外引流、腰穿置管引流等處理,當無效時,應立即拔出引流裝置,待感染得以完全控制后,再行二次分流術。

3.3 過度分流

主要為硬膜下出血、硬膜下積液及裂隙腦室綜合征。體醒我們應根據(jù)術中穿刺測得腦室內壓力選擇相應的分流閥壓力裝置。且放腦脊液速度要緩慢,避免引起顱內壓急劇下降而導致大腦半球塌陷,進而引起硬膜下間隙擴大并發(fā)硬膜下積液、積血。

[1]邱修輝,易毅.腹腔鏡在腦室腹腔分流術中的應用[J].江西醫(yī)藥雜志,2006,41(8):554～556.

[2]張曉東.腦積水分流術后分流過度的臨床研究(附36例報告)[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2006,2(6):338～340.

[3]Sood S,Lokuketagoda J,Ham SD.Periventricular rigidity in longterm shunt-treated hydrocephalus[J].J Neurosurg,2005,102(2Supp1):146～149.

[4]王星,蔡洪,徐建國.腦室-腹腔分流術后常見并發(fā)癥圾防治[J].江西醫(yī)藥,2009,44(1):20～21.

[5]王衛(wèi)東,周曉平,劉建民,等.腦室-腹腔分流治療腦積水的臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2005,10(1):61～62.