張先立 王志孟

1 病例介紹

患者，男，65歲，因“間斷咳嗽、咳痰、喘息4年，加重5 d”就診?；颊呓?年來多于天氣變化或季節(jié)變換及受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，予以抗感染和止喘等對癥治療好轉(zhuǎn)。近6個月來發(fā)作頻繁，多次就診。兩天前受涼后上述癥狀加重，喘息明顯，不能平臥，咳嗽、咳少量白色黏痰，無發(fā)熱。否認(rèn)幼年喘息、麻疹、肺炎、百日咳等病史。45年煙齡，30支/d。查體：桶狀胸，雙肺可聞及廣泛哮鳴音和少許濕啰音。血常規(guī)檢查：WBC 8.19×109/L，中性粒細胞76.1%，嗜酸性粒細胞3.4%，外周血總IgE 265 IU/L，煙曲霉I級。肺功能檢查：支氣管舒張劑前FEV135%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC 45%；支氣管舒張劑后FEV138%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC 54%，F(xiàn)EV1改善絕對值256 ml，改善率22%；彌散功能減低。胸部HRCT顯示支氣管壁增厚和明顯肺氣腫，以右下肺為著。診斷： 本病綜合考慮為慢性阻塞性肺疾病合并哮喘。治療：給予持續(xù)低流量(3 L/min)吸氧、緩解缺氧癥狀；給予注射用頭孢曲松鈉4.0 g靜脈滴注，預(yù)防控制感染；給予氨茶堿注射液0.25靜脈滴注，吸入沙丁胺醇200 μg /次，20 min重復(fù)1次，吸入長效支氣管舒張劑溴化異丙托品40 μg/次，每日3次，控制喘息癥狀，同時給予止咳祛痰劑和支持療法。經(jīng)過7 d治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)帶藥出院，囑長期應(yīng)用沙丁胺醇和溴化異丙托品。

2 討論

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)和哮喘是兩種疾病，臨床上不易鑒別，尤其是慢阻肺與哮喘并存，亦有人稱之為慢阻肺和哮喘重疊綜合征。慢阻肺與哮喘并存有多方面的原因，兩者都是常見病，重疊的幾率很高。兩種疾病可能有共同的危險因素或起源，一種疾病可能會演變成另一種疾病。慢阻肺與哮喘并存的臨床診斷比較困難，需根據(jù)癥狀、病史、肺功能檢查，綜合做出判斷?？人浴⒖忍?、喘息等癥狀，多見于哮喘或慢阻肺，若發(fā)作性喘息，特別是幼年發(fā)病者，比較支持哮喘的診斷。在肺功能檢查方面，重疊綜合征患者應(yīng)具有不完全可逆性氣流受限的證據(jù)，即支氣管舒張劑后FEV1/FVC小于70%，伴FEV1降低。此外還應(yīng)具有氣流變異度增加的證據(jù)，即支氣管舒張劑反應(yīng)后增加或支氣管高反應(yīng)性。有些患者的哮喘和慢阻肺鑒別診斷會比較困難。例如，長期吸煙的哮喘患者，就會發(fā)展為不完全可逆性氣流阻塞，肺功能檢查結(jié)果就與慢阻肺無法區(qū)別，臨床表現(xiàn)上也有與慢阻肺相似的特征，包括對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)性較差。不吸煙的哮喘患者，也有一部分會發(fā)展到不完全可逆性氣流阻塞。慢阻肺合并哮喘的治療，盡管所用藥物與單獨的慢阻肺或哮喘相同，但治療原則是有差別的。例如，慢阻肺穩(wěn)定期的綜合治療方法，主要有健康教育、提高免疫功能、改善癥狀和減少并發(fā)癥。為改善癥狀，可應(yīng)用支氣管擴張劑，特別是抗膽堿能藥物和(或)β2受體激動劑，或規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素治療僅適用于有癥狀且經(jīng)肺功能檢查證實的患者，但應(yīng)避免長期應(yīng)用全身激素治療?？祻?fù)鍛煉有助于提高綜合健康素質(zhì)，包括免疫功能。對低氧血癥患者，也可考慮應(yīng)用長期氧療。急性加重期慢阻肺患者的治療主要為去除誘因、迅速糾正生理學(xué)異常，爭取早日恢復(fù)到緩解期狀態(tài)。慢阻肺患者急性加重的最主要誘因是氣管、支氣管感染和空氣污染。對痰量增多、膿痰，伴有發(fā)熱者，應(yīng)給予抗生素治療?；邓幬?、支氣管擴張劑、茶堿、糖皮質(zhì)激素和控制性氧療，可有效改善癥狀。伴呼吸衰竭者，可首選無創(chuàng)機械通氣，無效時可考慮有創(chuàng)機械通氣。哮喘患者可以單獨使用吸入糖皮質(zhì)激素，但慢阻肺合并哮喘患者原則上應(yīng)采用吸入糖皮質(zhì)激素和長效支氣管舒張劑的聯(lián)合治療。另外，哮喘患者在病情得到滿意控制后可減少使用藥物的劑量和種類，但慢阻肺合并哮喘患者則應(yīng)按照慢阻肺的治療原則，盡可能聯(lián)合使用不同類別的治療藥物，以收到最佳療效，并且應(yīng)長期維持治療，以控制癥狀、減少病情發(fā)作、改善生活質(zhì)量，延緩肺功能的下降。