楊志勇

國外學者早于五十年代就提出了經(jīng)皮擴張氣管切開術(PDT)，經(jīng)過不斷改進，目前技術已比較成熟，具有簡便、切口小、組織損傷小、手術耗時短的特點，對危重患者有重要的臨床應用價值。但在國內(nèi)外廣泛應用的過程中，無法回避面臨的一個問題，其操作具有一定的盲目性，造成患者缺氧和急性窒息的發(fā)生率較大。保留氣管插管下進行經(jīng)皮擴張氣管切開術，即術前要求在氣管插管的條件下，原氣管插管保持不動，無需預先退管，直接進行手術操作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年10月-2012年2月筆者所在醫(yī)院ICU有氣管切開指征無明顯禁忌證的PDT患者，分為兩組。A組為隨機選取2010年6月始開展的保留氣管插管下進行PDT的病例50例，B組為隨機選取未進行此方法的50例常規(guī)PDT病例。

1.2 術前準備 A組：患者在氣管插管、機械通氣的條件下進行；呼吸機氧濃度調(diào)至100%，以提高患者的氧儲備；做好心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測；吸除氣道、鼻咽、口腔分泌物；充分鎮(zhèn)靜。B組：機械通氣者同A組。非機械通氣者給予中高流量吸氧，清理鼻咽、口腔分泌物；同樣做好生命體征監(jiān)測；可適當給予鎮(zhèn)靜，但需注意呼吸抑制。兩組手術器械均為益心達經(jīng)皮擴張氣管切開手術包。

1.3 手術操作 A組：患者取平仰臥位，無頸部疾患禁忌者墊高肩部，仰頸，頭頸部位保持中線位，以便更好暴露頸前區(qū)域和氣管。定位于環(huán)狀軟骨下緣或頸前部第2、3氣管環(huán)正中線體表投影位置，頸前皮膚消毒鋪巾。予以2%利多卡因局麻，在定位處作一約1.5 cm的皮膚橫切口。用包內(nèi)的針筒吸取2 ml利多卡因，接上穿刺套針，在切口正中向胸骨切跡方向平冠狀面約45°進針，進針過程輕柔，持續(xù)保持負壓，見大量氣泡溢出后，固定針套，拔出針芯，沿針套置入導絲(若穿中插管導管的氣囊是無法置入導絲的，術前應估計氣囊的位置，必要時可解放氣囊)，拔出針套，依次從小到大用擴張子沿導絲旋入擴張至氣管內(nèi)，再用擴張鉗沿導絲進一步橫向擴張切口和氣管前壁創(chuàng)口。擴張充分后，可以看到氣管內(nèi)的插管導管，讓助手把插管導管退到氣管前壁創(chuàng)口以上(退管時牙墊可能也會隨著退出，需注意重新安放牙墊，避免患者咬管)。將專用氣管套管沿導絲置入氣管內(nèi)，拔出套管管芯，檢查氣道通暢后，拔出導絲和原插管導管，固定氣切套管和接呼吸機。

B組：手術操作基本同上。不同的是，機械通氣者在穿刺前便把氣管插管退到穿刺點以上，非機械通氣者則無退管這一步。

1.4 研究方法 采取前瞻性隨機性研究方法比較兩組病例的缺氧發(fā)生率、急性窒息發(fā)生率、更改外科切開病例數(shù)等。其中血氧飽和度低于90%視為缺氧；出現(xiàn)缺氧、肺部濕啰音突然增多、氣道吸出超過20 ml的血性物視為急性窒息。

2 結果

A組除1例傷及甲狀腺大出血而難以壓迫止血需改外科切開止血外，其余均順利完成。B組共有11例缺氧，其中2例為氣管插管退管后，患者煩躁導致意外脫管造成，大部分為未行氣管插管而直接切開的腦科患者；6例由于出血多，血液進入氣道引起急性窒息表現(xiàn)，其中2例出現(xiàn)了心跳驟停，需心肺復蘇搶救；5例需更改外科切開，包括3例大出血窒息和2例氣管軟化塌陷、多次無法穿中的患者。見表1。

表1 兩組相關情況比較 例(%)

從表1可以看出，A組手術風險要明顯低于B組。當然，術者的熟練程度對結果會有一定影響。

3 討論

PDT雖然有著較多的優(yōu)點，但同時也存在著不足。以往在給原有經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、需長時間的機械通氣進行呼吸支持的患者做PDT時，需將氣管插管解放氣囊后退到穿刺點以上，退管者若把握不好，很容易造成管道脫出，使術者處于非常被動的境地，尤其是遇到對呼吸機要求較高者和ARDS患者，大大增加了死亡風險。由于PDT并非在明視下進行，其操作有一定的盲目性，容易誤傷甲狀腺和一些大血管，造成大出血。若不能及時成功置管，血液易經(jīng)瘺口進入氣道，形成凝血塊，引起缺氧和窒息，而且對于部分有氣管塌陷的患者，穿刺或擴張若力度把握不好，可能會造成氣管后壁損傷甚至穿孔?？梢奝DT在緊急建立人工氣道的應用中有著局限性。經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管的患者，由于氣囊的支撐作用，氣管內(nèi)壁與插管之間是有足夠的間隙進行穿刺和擴張操作，無需預先退管。這樣避免了操作過程意外脫管的風險和尷尬。但穿刺時不要過于用力，需注意不要穿到插管里。保留氣管插管下進行PDT有較多的優(yōu)勢：(1)手術過程始終保證氣道的通暢，保證患者的供氧，尤其是高水平PEEP或高通氣條件的患者，會大大提高手術的安全性；(2)由于氣管導管和其氣囊的阻隔作用，即使穿刺誤傷甲狀腺和一些大血管，也不必過于擔心凝血塊進入氣道，引起窒息；(3)氣管導管的支撐作用可以使到氣管的解剖更加清晰，定位更加準確，以免穿到環(huán)甲膜或環(huán)狀軟骨，這些位置都是鈣化率較高的地方，會給擴張和置管帶來困難；(4)杜絕氣管后壁損傷或穿孔這一并發(fā)癥的發(fā)生；(5)在保證患者通氣的情況下，手術可以從容操作，即使術中出現(xiàn)意外或并發(fā)癥，也能及時搶救處理，一定程度上減輕了術者的壓力。

可見，在保留氣管插管下進行手術操作，可將PDT的操作安全性提高一個層次。