王洪杰 張萬峰 曲嘉林 王貴平 王百峰 楊振濤

(大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院(暨齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院)泌尿外科 黑龍江大慶 163453)

體外沖擊波碎石(ESWL)是利用沖擊波聚焦后瞬間能量轉(zhuǎn)換將結(jié)石擊碎,從而使結(jié)石顆粒隨尿液排出體外。目前這項(xiàng)技術(shù)已成為治療上尿路結(jié)石的重要手段[1]。ESWL具有操作簡單、微創(chuàng)、并發(fā)癥小等優(yōu)點(diǎn)。臨床上90%的結(jié)石患者都可通過體外沖擊波碎石獲得治愈。我們對(duì)2005年1月至2011年10月在我院行ESWL治療的1100多例資料完整的800例患者的資料進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)將其療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年1月至2011年10月年共收治上尿路結(jié)石患者800例,年齡在16～74歲之間,平均年齡49歲,男∶女為1.9∶1。結(jié)石位置:左腎結(jié)石76例,右腎結(jié)石51例,雙腎結(jié)石42例,左側(cè)輸尿管結(jié)石336例,右側(cè)輸尿管結(jié)石267例,雙側(cè)輸尿管結(jié)石15例,雙側(cè)腎結(jié)石合并一側(cè)輸尿管結(jié)石5例,腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石10例,腎結(jié)石合并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石13例。其中腎多發(fā)性結(jié)石42例,腎鑄形結(jié)石28例,輸尿管多發(fā)性結(jié)石19例,孤立腎并腎結(jié)石5例,孤立腎并輸尿管結(jié)石1例。其中合并腎積水608例,合并感染96例,。結(jié)石最大2.5cm×1.8cm,最小0.5cm×0.4cm。通過B超,腹部泌尿系平片(KUB)或靜脈腎盂造影(IVP)檢查明確診斷。治療前血、尿常規(guī),血凝四項(xiàng)檢查確定無泌尿系感染后行ESWL治療;合并感染患者經(jīng)抗炎治療后,復(fù)查尿常規(guī)陰性后行ESWL治療。

1.2 治療方法

應(yīng)用北京中科健安醫(yī)用技術(shù)公司生產(chǎn)的ESWL-KDE-2001A型碎石機(jī),在X射線定位下行ESWL治療。腎、輸尿管上段結(jié)石采用仰臥位,輸尿管中段、末段結(jié)石采用俯臥位,患側(cè)朝上,緊貼水囊,通過耦合劑與皮膚緊密接觸。先用X射線直接透視定位。工作電壓由低至高逐步緩慢遞增。治療電壓上限11.0Kv,電流2.0mA,擊打次數(shù)2000～2500次。X射線屏幕顯示結(jié)石體積增大、分為多塊即可停止碎石。治療后給予多飲水,適當(dāng)活動(dòng),服用排石、利尿、解痙、消腫藥物。所有患者均在碎石l周后復(fù)查KUB及B超,KUB示結(jié)石影消失,B超未見輸尿管擴(kuò)張,腎積水消失為結(jié)石排凈。如需再次ESWL須間隔1～2周。

2 結(jié)果

93.8 %(751/800)左右的患者能通過ESWL治療排凈結(jié)石。經(jīng)一次ESWL治療結(jié)石排凈者為544例,占68%;經(jīng)二次ESWL治療結(jié)石排凈者為131例,占16.4%;經(jīng)第三次ESWL治療后結(jié)石排凈者為76例,占9.5%;38例放棄ESWL治療改為經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療,11例放棄ESWL治療改為經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)。腎結(jié)石碎石率93.5%(158/169);輸尿管結(jié)石碎石率94.0%(593/631)。碎石后出現(xiàn)肉眼血尿患者376例,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、止血治療后自行消失;出現(xiàn)“石街”患者12例,繼續(xù)行ESWL治療,加上補(bǔ)液、利尿、擴(kuò)張輸尿管等措施后結(jié)石排凈;出現(xiàn)腎包膜下血腫患者7例,經(jīng)臥床、止血、抗感染治療,所有7例患者在4周后血腫均吸收。無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

體外沖擊波以及由此產(chǎn)生的體外沖擊波碎石機(jī)是20世紀(jì)末醫(yī)療界的重大事件,被譽(yù)為當(dāng)代三大醫(yī)療新技術(shù)(CT、MRI、ESWL)之一[2]。1987年我國引進(jìn)第一臺(tái)碎石機(jī),標(biāo)志著國內(nèi)正式用體外碎石機(jī)治療泌尿系結(jié)石的開始,使90%以上的泌尿系結(jié)石患者免于開刀之苦。上尿路結(jié)石患者行ESWL術(shù)成功與否與很多因素有關(guān),其中結(jié)石定位的準(zhǔn)確性是最關(guān)鍵的因素之一。X線與B超作為結(jié)石最基本的影像檢查定位方法,兩者各有所長。我們認(rèn)為,體外沖擊波碎石前后,B超明顯不如常規(guī)X線檢查及CT掃描。碎石機(jī)上帶C臂的X線電視定位系統(tǒng)克服了B超因肥胖、糞塊、腸氣等干擾而影響結(jié)石顯像的缺點(diǎn),能輕松穿透骶骨和髂骨,使輸尿管各段結(jié)石清晰顯影,圖象清晰,定位直觀,迅速找到和判斷結(jié)石的粉碎情況,操作簡單、費(fèi)時(shí)少,因而成為結(jié)石定位的首選方法。我們在治療本組800例結(jié)石患者過程中,對(duì)于結(jié)石定位過程中的一些常見問題及其處置方法,總結(jié)如下。

3.1 結(jié)石移動(dòng)范圍過大

腎盂及輸尿管上段結(jié)石受呼吸影響,移動(dòng)范圍過大,焦點(diǎn)很難固定于結(jié)石上,不能全部或很少擊中結(jié)石。應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)石在呼氣末的位置,將焦點(diǎn)移至結(jié)石在呼氣末到達(dá)的位置再進(jìn)行擊打。同時(shí)給予患者腹部固定腰帶,腰帶與腹壁中間襯墊衣物或墊巾,使腹部下陷2～3cm,幫助保持體位穩(wěn)定,減少呼吸運(yùn)動(dòng),降低呼吸幅度,利于結(jié)石定位。

3.2 視野昏暗

如水囊內(nèi)水過多,經(jīng)患者擠壓,反射杯透光性差,可導(dǎo)致視野黑暗,應(yīng)調(diào)整水囊內(nèi)水位,適當(dāng)降低水位,可明顯改善視野亮度。腹腔腸氣多時(shí),應(yīng)調(diào)整患者體位,使腋后線與水囊中心部貼合,避免沖擊波從腹部入路,改為從側(cè)面入路,使視野清晰,減少腸氣干擾。

3.3 第二焦點(diǎn)與結(jié)石不重合

當(dāng)?shù)诙裹c(diǎn)移至結(jié)石水平面,無論將治療床向上或向下,結(jié)石均在原位不移動(dòng),此時(shí)應(yīng)將水囊降至最低位,放出水囊內(nèi)的水,使水面降至與反射杯同等高度,再進(jìn)行定位,或?qū)⑺槭矁A斜后調(diào)整焦點(diǎn),此時(shí)一般能準(zhǔn)確定位。

3.4 腎內(nèi)結(jié)石同第12肋重合

X射線定位時(shí),有些腎內(nèi)結(jié)石往往與第12肋重合,應(yīng)調(diào)整患者體位,使其由平臥位變成稍側(cè)臥位,一定避讓出第12肋再碎石。碎石過程中要注意跟蹤,擊打不與肋骨重合的部分。碎石過程中囑患者避免自行移動(dòng)體位,要注意調(diào)整擊打位置以免造成氣胸,肺挫傷,腎實(shí)質(zhì)損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.5 肥胖患者

定位時(shí)調(diào)整水囊于較高位,使沖擊波從側(cè)腹入路,使焦點(diǎn)下移,結(jié)石可定位在焦點(diǎn)處。給予腹部加壓,使腹部盡量下陷,使結(jié)石部位受壓變低,縮小反射杯與結(jié)石之間的距離,易于定位。通過加壓和變換體位,少數(shù)患者仍無法使結(jié)石落在焦點(diǎn)處。同患者溝通后,可將結(jié)石定位在距焦點(diǎn)最近的地方,然后進(jìn)行沖擊,往往也能擊碎結(jié)石。由于肥胖者身體組織較厚,沖擊波能量衰減較大,治療時(shí)工作電壓可適當(dāng)提高。

體外沖擊波碎石(ESWL)技術(shù)結(jié)石定位系統(tǒng)準(zhǔn)無誤;治療能量釋放恰當(dāng)合理,既保證碎石效果,又能達(dá)到最大程度的人體保護(hù),具有安全可靠、無痛苦、并發(fā)癥少、碎石效果卓著和結(jié)石碎末排出體外快的優(yōu)點(diǎn),為治療上尿路結(jié)石的首選方案。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)版社,2005:786.

[2]韓見知,吳開俊.體外沖擊波碎石技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:3～8.