韓雪英

(蘇州市相城人民醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇蘇州 215131)

急性左心衰竭是以肺水腫為特征的一組臨床癥候群,有人稱之為急性左心衰竭綜合征。起病快,進(jìn)展迅速,病情兇險,病死率較高,治療較為困難。現(xiàn)將我科近年治療的149例急性左心衰竭患者進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2011年6月,本院共收治急性左心衰竭患者149例,其中男性76例,女性73例,平均年齡(72.87±12.56)歲。基礎(chǔ)心臟疾患:冠心病15例,急性心肌梗死11例,高血壓心臟病83例,風(fēng)濕性心臟病17例,二尖瓣脫垂6例,擴張型心肌病15例,感染性心內(nèi)膜炎2例。

1.2 診斷

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,伴有恐懼、窒息感?；颊邿┰?面色青灰,口唇發(fā)紺,大汗淋漓,咳嗽,或伴有兩肺對稱性濕啰音及哮鳴音,并咳粉紅色泡沫痰。嚴(yán)重時可伴有休克。部分患者全胸片可見肺門陰影呈典型的蝴蝶狀。所有患者均符合急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療

取坐位,雙腿下垂,以減少靜脈回流,立即高流量鼻管給氧,對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)以面罩用呼吸機加壓給氧,同時使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失,增加氣體交換面積,一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中,隨氧氣吸人。嗎啡3～5mg靜脈緩注,必要時15min后重復(fù)一次,不僅可以使患者鎮(zhèn)靜,減少躁動所帶來的額外心臟負(fù)擔(dān),同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。速尿20～40mg以減少血容量,減輕前負(fù)荷。如心衰未控制,可靜滴血管擴張劑,常用硝普鈉及硝酸甘油,對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度。血壓低者可合用多巴胺、多巴酚丁胺增加心肌收縮力。心房顫動伴有快速心室率,并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者,西地蘭劑量可給0.4～0.8mg,2h后可酌情再給0.2～0.4mg。對急性心肌梗死,在急性期24h內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。洋地黃類藥物對二尖瓣狹窄所致肺水腫無效。后2種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率,有利于緩解肺水腫。單純二尖瓣狹窄禁用動脈擴張劑。病情平穩(wěn)后可酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效:用藥60～90min后,胸悶,呼吸困難,心悸癥狀完全或顯著緩解,無咳嗽及咯粉紅色泡沫痰,尿量增加,且可平臥;血壓、呼吸、心率、PaO2明顯好轉(zhuǎn),肺部啰音顯著減少或消失。(2)有效:用藥60～90min后,胸悶,呼吸困難,心悸癥狀減輕,咳嗽及咯粉紅色泡沫痰減少,紫紺改善,有尿,可取半臥位,血壓、呼吸、心率、PaO2有所好轉(zhuǎn),肺部啰音部分減少。(3)無效:用藥60～90min后心衰癥狀、體征、呼吸、心率無改善或未愈。

2 結(jié)果

149例急性左心衰患者中,治療后顯效107例(71.8%),有效34例(22.8%),無效8例(5.4%)?？傆行蕿?4.6%。其中顯效和有效的141例患者,用藥至癥狀緩解平均時間為(60.77±16.84)min,用藥至癥狀消失平均時間為(124.42±30.21)min。

3 討論

急性左心衰竭主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細(xì)血管楔壓急劇升高,癥狀發(fā)展常極為迅速且十分危重。患者常突發(fā)重度呼吸困難,每分鐘呼吸達(dá)30～40次,鼻孔擴張,吸氣時肋間隙和鎖骨上窩內(nèi)陷。由于患者激動,交感神經(jīng)激活致血管收縮,動脈血壓常升高,偶有被誤診為高血壓性心臟病引起肺水腫。隨著病情進(jìn)展,血壓常下降,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

急性左心衰的發(fā)生常在心臟病的基礎(chǔ)上合并某些誘因。最常見者有感染、心動過速、輸液過多、急性心肌缺血或心肌梗死、肺栓塞、甲亢或嚴(yán)重貧血。需積極尋找誘因并予以針對性治療。少數(shù)也可以發(fā)生在心臟功能正常,或無心臟病變的患者。

急性肺水腫多來勢兇猛,變化多端,治療應(yīng)果斷迅速,以免病情惡化。應(yīng)給予正確的體位,吸氧,糾正缺氧,必要時無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性左心衰的機制[1～2]:減輕心臟負(fù)荷,降低耗氧量,增加肺泡內(nèi)壓,以防肺泡萎縮,減少肺水腫時的液體外滲,改善通氣血流,增加心肌供氧。對于無嗎啡禁忌的急性左心衰患者,應(yīng)盡早使用嗎啡[3],可以鎮(zhèn)靜的同時迅速擴張體靜脈,減少靜脈回流,減低左房壓。盡早使用強利尿劑[4],袢利尿劑如速尿能有效減低心臟前負(fù)荷,但同時需預(yù)防其副作用如低血鉀,注意補鉀補鎂。血壓正?；蚋哒哂脭U張血管藥物,減輕心臟前后負(fù)荷,減低心肌耗氧量;血壓低者加用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物,增加心肌收縮力。對于肺水腫伴房顫、室上性心動過速,給予西地蘭緩慢靜注。對于老年人劑量宜小,主要是老年人腎功能減退,利尿劑導(dǎo)致低血鉀,可誘發(fā)洋地黃中毒。急性左心衰癥狀緩解出院后60～90d內(nèi)死亡率和癥狀復(fù)發(fā)再入院率分別為15%和30%[5],故針對原發(fā)病的治療至關(guān)重要。如原發(fā)病因和誘因得以去除,患者可以完全恢復(fù)。如患者存活,而原發(fā)病繼續(xù)存在,則可以發(fā)展為慢性心衰。此時由于各種代償機制已有充分時間起作用,患者可有一段穩(wěn)定期,一旦又有誘因時可再發(fā)生心力衰竭。在搶救措施落實之后,要通過超聲心動圖、全胸片、冠脈造影等檢查進(jìn)一步明確基本病變。

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