洪玉麗 王思明

(黑龍江省大慶油田總醫(yī)院 黑龍江大慶 163001)

前列腺增生癥是老年男性常見(jiàn)病,50～60歲年齡段發(fā)病率約為50%。80歲以上者發(fā)病率為80%～90%。病理有增生者,僅30%有臨床癥狀,需要治療,其中10%須手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)被認(rèn)為是治療前列腺增生癥的最佳方法,具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。選取2010年1月至2011年6月采用連續(xù)硬膜外麻醉下應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),治療老年前列腺增生癥(BPH)60例。現(xiàn)將圍術(shù)期麻醉的處理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例,年齡60～87歲,體重48～86kg,ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí),術(shù)前B超、靜脈尿路造影、直腸指檢、尿動(dòng)力學(xué)檢查診斷為前列腺增生癥(BPH),其中合并高血壓35例,冠心病合并心律失常15例,合并糖尿病8例,合并呼吸系統(tǒng)疾病7例。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備

控制心律失常;糖尿病患者將血糖控制在5.6～11.2mmol/L;慢性支氣管炎和哮喘患者控制氣道炎性反應(yīng),化痰止咳,使患者停止咳嗽。做好麻醉用具準(zhǔn)備,所有物品均需做滅菌處理。使用前尚需檢查穿刺針和針芯是否配套,針尖斜面與針尾小缺口方向是否一致,針尖有否卷曲,針身有無(wú)裂痕,負(fù)壓管注射器與針尾銜接是否緊密,導(dǎo)管是否順利通過(guò)穿刺針,導(dǎo)管是否通暢,有無(wú)破損。

1.3 麻醉方法

麻醉前30min肌內(nèi)注射地西泮0.1g、阿托品0.5mg,麻醉前開(kāi)放上肢靜脈,靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉注射液,監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG),開(kāi)放靜脈通道,靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉溶液200～300mL。選L2～3或L3～4間隙穿刺,向骶端置管,麻醉平面控制在T10～11以下。腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙,注入重比重布比卡因7.5～12mg(0.75%布比卡因1～1.5mL+10%葡萄糖1mL,腦脊液稀釋至3mL),而后硬膜外腔向頭端置管3～4cm,仰臥位后調(diào)節(jié)痛覺(jué)阻滯平面達(dá)T8水平(針刺法)。若術(shù)中阻滯平面偏低,不能滿足手術(shù)要求,則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管單次追加1.5%利多卡因3～5mL。

2 結(jié)果

鎮(zhèn)痛、肌松效果優(yōu)良,無(wú)一例使用輔助藥,優(yōu)良率100%,所有患者均平安完成手術(shù)。

3 討論

良性前列腺增生癥是老年男性的常見(jiàn)病,由多種病因引起,激素、生長(zhǎng)因子、基質(zhì)與上皮間的相互作用。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)是下尿路癥候群和梗阻癥狀緩解率最高的處理方式,適合治療中等和嚴(yán)重病例。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)比開(kāi)放性手術(shù)優(yōu)越在于其手術(shù)創(chuàng)傷小、耐受性佳,一些有心肺合并癥的高危患者不能接受開(kāi)放性手術(shù),也能通過(guò)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)順利治療[1]。一般認(rèn)為經(jīng)尿道行前列腺切除術(shù)選擇區(qū)域阻滯比較安全,原因?yàn)樾g(shù)中可維持病人清醒狀態(tài),而能對(duì)大量刺激性溶液的吸收引起癥狀可及時(shí)監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn),研究結(jié)果表明麻醉方法并不是影響死亡率的主要原因。但研究發(fā)現(xiàn)采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯者術(shù)中出血量較全麻病人少。硬膜外阻滯較全麻對(duì)術(shù)后腦功能和肺功能的不良影響較小。

老年人重點(diǎn)注意合并心、肺、腦疾病,術(shù)前做好治療,術(shù)中選擇好麻醉方法及做好監(jiān)測(cè),一旦發(fā)生問(wèn)題及時(shí)處理,尤其是心血管功能紊亂。術(shù)后重點(diǎn)注意循環(huán)穩(wěn)定和呼吸道感染的防治。硬膜外麻醉須注意呼吸和循環(huán)方面管理,預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥。全身麻醉應(yīng)注意藥物的藥理作用、不良反應(yīng)和相互作用,預(yù)防術(shù)后呼吸道感染。術(shù)中硬膜外麻醉期間保持病人神志清醒狀態(tài),對(duì)于評(píng)價(jià)病情變化具有重要意義,間斷測(cè)定CVP和電解質(zhì),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)水腫中毒征象及時(shí)利尿,臨床上手術(shù)超過(guò)1.5h時(shí)常應(yīng)用速尿10～20mg,靜注,半小時(shí)再重復(fù)應(yīng)用20mg預(yù)防性利尿以免發(fā)生水中毒;當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)可補(bǔ)充3%～10%的高張氯化鈉[2]。術(shù)中輸液不宜單純用平衡鹽液(RL),宜適當(dāng)應(yīng)用膠體液。膀胱穿孔是TURP術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率是1%,病人在清醒狀態(tài)下能及時(shí)發(fā)現(xiàn),癥狀是病人突感背部、腹部或肩部疼痛,并出現(xiàn)腹部膨隆,腹壁僵硬,甚至出現(xiàn)休克,一旦發(fā)生應(yīng)立即停止沖洗,行膀胱修補(bǔ)術(shù)。TURP常易發(fā)生多量失血,應(yīng)正確評(píng)估失血量并及時(shí)補(bǔ)充,以免影響循環(huán)穩(wěn)定,如血壓下降說(shuō)明出血量已＞10%。需及時(shí)輸血和膠體液。術(shù)畢送病人前,病人下肢放平后可能出現(xiàn)血壓明顯下降,因此手術(shù)結(jié)束不要立即送病人,待下肢放平后觀察血壓5～10min,如循環(huán)系穩(wěn)定可送病人回病區(qū)。另術(shù)中、術(shù)畢應(yīng)及時(shí)查血細(xì)胞比容,以指導(dǎo)輸血輸液。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)均能取得安全滿意的麻醉效果,腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉能更好地防止閉孔反射的發(fā)生,滿足TURP的要求。

[1]杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:829.

[2]陳勇.經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)治療前列腺增生120例[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(4):4.