于莉莉 熊季霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京 210046

公立醫(yī)院是政府投資舉辦，不以營(yíng)利為目的的，解決全體社會(huì)成員的基本衛(wèi)生醫(yī)療需求的非營(yíng)利性的社會(huì)組織。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，也產(chǎn)生了許多問(wèn)題，其中“看病貴，看病難”成為最嚴(yán)重的問(wèn)題，而公立醫(yī)院公益性缺失是導(dǎo)致這個(gè)問(wèn)題的重要原因，在公立醫(yī)院公益性缺失成為社會(huì)熱點(diǎn)的背景下，十七大和新醫(yī)改明確提出公立醫(yī)院要回歸公益性，本文運(yùn)用利益相關(guān)者理論的相關(guān)內(nèi)容，通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵及缺失原因的分析，提出有效的對(duì)策建議來(lái)引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性。

1 公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵及其表現(xiàn)

1.1 公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵

公益性是指滿足社會(huì)或群體中全體成員或大多數(shù)成員的需求，實(shí)現(xiàn)他們的共同目的，代表他們的共同意志，使其共同受益的一類事務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系公益性的含義：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不以其自身或其他成員的利益為主要的追求目標(biāo)，而追求提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性、節(jié)約醫(yī)療支出、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等社會(huì)目標(biāo)[1]。對(duì)于公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵至今沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的概念，學(xué)術(shù)界分別從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)和公共財(cái)政學(xué)等角度對(duì)其內(nèi)涵做出了詮釋，筆者認(rèn)為公立醫(yī)院公益性就是指公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，在健全的政府投入機(jī)制保障下，解決全體社會(huì)成員的基本衛(wèi)生醫(yī)療需求，提高社會(huì)效益的行為特性。但是由于公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵在不斷發(fā)生變化，所以要以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，分階段地來(lái)探討和研究其內(nèi)涵。

1.2 公立醫(yī)院公益性表現(xiàn)

1.2.1 醫(yī)療服務(wù)方面 公立醫(yī)院要向全體社會(huì)成員提供公平、可及的醫(yī)療服務(wù)，向社會(huì)提供疾病的預(yù)防和保健，為廣大人民群眾診療疾病，促進(jìn)人群健康，履行救死扶傷、防病治病的社會(huì)責(zé)任，提供健康教育、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，參與公益活動(dòng)，要改善醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，防治過(guò)度醫(yī)療。

1.2.2 學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方面 公立醫(yī)院要向社會(huì)提供醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和免費(fèi)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，并將教育和科研的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，逐步提升技術(shù)能力和技術(shù)水平，承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和新技術(shù)推廣以及醫(yī)學(xué)教學(xué)研究，承擔(dān)高等院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，積極履行基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)和健康知識(shí)普及教育的責(zé)任和義務(wù)，要注重學(xué)科均衡發(fā)展和醫(yī)院綜合實(shí)力的提高，實(shí)現(xiàn)合理的學(xué)科結(jié)構(gòu)[2]。要設(shè)立促進(jìn)學(xué)科和科研發(fā)展的專項(xiàng)資金，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

1.2.3 應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和社會(huì)救助方面 公立醫(yī)院要承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的緊急救援服務(wù)，完成支援邊疆和援外醫(yī)療任務(wù)，治療無(wú)主患者，參與公益活動(dòng)，開(kāi)展減收或免收費(fèi)用的醫(yī)療與衛(wèi)生慈善服務(wù)以及義診活動(dòng)，包括針對(duì)人群的普及性服務(wù)和對(duì)缺乏保障、保障不足或支付能力低的貧弱人群的個(gè)體診療服務(wù)，協(xié)助政府幫助社會(huì)救助弱勢(shì)群體，為他們提供低廉、優(yōu)惠甚至免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

2 利益相關(guān)者理論與公立醫(yī)院公益性缺失原因

2.1 利益相關(guān)者理論的提出

利益相關(guān)者理論（Stakeholder Theory）是20世紀(jì)60年代左右在西方國(guó)家逐步發(fā)展起來(lái)的，進(jìn)入80年代以后其影響開(kāi)始擴(kuò)大，并促進(jìn)了企業(yè)管理理念和管理方式的轉(zhuǎn)變[3]。

1984年弗里曼在《戰(zhàn)略管理：利益相關(guān)者管理的分析方法》一書，明確提出了利益相關(guān)者管理理論。利益相關(guān)者理論最初是用來(lái)研究企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理，企業(yè)追求的是經(jīng)濟(jì)效益最大化，同時(shí)要維護(hù)各利益相關(guān)者的利益。在企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，涉及到的利益相關(guān)者包括：債權(quán)人、股東、公司員工等企業(yè)內(nèi)部的利益相關(guān)者，也包括政府相關(guān)部門、新聞媒體和社會(huì)團(tuán)體等外部利益相關(guān)者。企業(yè)的生存與發(fā)展與各利益相關(guān)者的投入與參與密切相關(guān)，要使企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益最大化，就要合理配置各利益相關(guān)者的社會(huì)利益，重視社會(huì)利益的均衡。

2.2 公立醫(yī)院公益性缺失原因

由上述理論我們知道，一個(gè)企業(yè)的生存和發(fā)展是與利益相關(guān)者投入或參與密切相關(guān)的，要追求組織發(fā)展的目標(biāo)應(yīng)該在保證所有者利益的基礎(chǔ)上，重視社會(huì)利益的均衡。而醫(yī)院作為社會(huì)公益事業(yè)的延伸，尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是承擔(dān)著政府的社會(huì)福利責(zé)任，其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的各利益者的利益最大化，其發(fā)展價(jià)值取向是滿足所有居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求而非醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和效益最大化[4]。在這場(chǎng)博弈中，如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性最大化，涉及到對(duì)政府、公立醫(yī)院、患者等多方利益相關(guān)者的利益進(jìn)行分配。如何通過(guò)政府籌資和監(jiān)管實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療和實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源合理配置、醫(yī)療費(fèi)用最大化。

2.2.1 政府方面 政府投入不足和缺少相關(guān)的政策支持是公立醫(yī)院公益性缺失的主要原因，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院的生存與發(fā)展主要取決于政府的支持力度，而其他利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)院作用較小[5]，但現(xiàn)實(shí)中政府投入和補(bǔ)償機(jī)制不健全，沒(méi)有建立實(shí)現(xiàn)公益性的專門資金保障，扭曲的定價(jià)和不健全補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致公立醫(yī)院逐利行為明顯，政府對(duì)公立醫(yī)院的定位不清晰，政策不明確，政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管和引導(dǎo)不力。筆者在對(duì)某醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)行訪談時(shí)，該院院長(zhǎng)提到由于衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院財(cái)政投入明顯不足，醫(yī)院沒(méi)有能力投入更多的人力、物力和財(cái)力到公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)中去，僅僅依靠醫(yī)院自身?xiàng)l件是很難完成公立醫(yī)院公益性任務(wù)的。

2.2.2 醫(yī)院方面 公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)公益性最大化，就要改變以藥養(yǎng)醫(yī)的模式、建立管辦分離的法人治理結(jié)構(gòu)、提高衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的效率，但是現(xiàn)實(shí)中公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)不合理，管辦合一，權(quán)力過(guò)度集中，自身管理、運(yùn)行機(jī)制不健全，缺少?gòu)?qiáng)化公益性的動(dòng)力，經(jīng)營(yíng)成本過(guò)高。醫(yī)療服務(wù)體系不完善，沒(méi)有建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制來(lái)規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為，缺乏競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和激勵(lì)機(jī)制，以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢養(yǎng)醫(yī)機(jī)制導(dǎo)致供給誘導(dǎo)需求和藥品價(jià)格虛高，這些都導(dǎo)致了公益性的缺失。

3 對(duì)策建議

3.1 完善政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制

政府在公立醫(yī)院回歸公益性利益相關(guān)者中占有最重要的地位，要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性，政府加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的投入補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，建立公立醫(yī)院公益性建設(shè)的專項(xiàng)資金。政府相關(guān)的監(jiān)管部門要加大監(jiān)管力度，建立基于多元化治理理念的公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制，合理規(guī)劃區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的數(shù)量及規(guī)模，要明確規(guī)定公立醫(yī)院的主要任務(wù)和職責(zé)[5]，定時(shí)對(duì)醫(yī)院的患者滿意度等方面進(jìn)行調(diào)研，同時(shí)要制定相應(yīng)的法律法規(guī)來(lái)保證公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)，嚴(yán)格處罰違反公立醫(yī)院公益性的行為。

3.2 改革公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和強(qiáng)化公益性

公立醫(yī)院在公立醫(yī)院回歸公益性的利益相關(guān)者中占有重要的作用，要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性，公立醫(yī)院必須要積極探索和改革法人治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建和完善組織決策機(jī)制與治理機(jī)制，根除醫(yī)院趨利動(dòng)機(jī)，降低藥占比在醫(yī)院收入中的比重，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，規(guī)范管理醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格定價(jià)；建立醫(yī)院的檢查信息共享平臺(tái)，改革付費(fèi)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)科學(xué)定價(jià)，減少輔助檢查項(xiàng)目，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)；同時(shí)公立醫(yī)院要積極承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的緊急救援服務(wù)，完成支援邊疆和援外醫(yī)療任務(wù)，參與公益活動(dòng)，開(kāi)展減收或免收費(fèi)用的醫(yī)療與衛(wèi)生慈善服務(wù)以及義診活動(dòng)。

4 結(jié)論

除政府主管部門之外，醫(yī)院內(nèi)部員工、外部顧客、第三方付費(fèi)方等其他利益相關(guān)者對(duì)公立醫(yī)院生存與發(fā)展的影響日趨增大，公立醫(yī)院的利益相關(guān)者日趨多元化。公立醫(yī)院要朝哪個(gè)方向發(fā)展，究竟該怎么運(yùn)行，并不完全取決于政府和主管部門的意見(jiàn)，而是由所有的利益相關(guān)者共同確定。公立醫(yī)院要想更好地生存與發(fā)展，必須獲得各種利益相關(guān)者的認(rèn)可和支持，重視各利益相關(guān)者訴求的滿足。如何改革公立醫(yī)院的運(yùn)行模式、服務(wù)模式以及內(nèi)部管理，以更好的適應(yīng)這一變化，已經(jīng)成為公立醫(yī)院生存與發(fā)展的關(guān)鍵[7]。

[1]董云萍.公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)及其運(yùn)行機(jī)制研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2010.

[2]王靜成，毛向陽(yáng).公立醫(yī)院履行公益性的做法與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（3）：24-25.

[3]陳定灣，徐艷華，劉盼盼，等.基于利益相關(guān)者理論視角的民營(yíng)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（8）：571-572.

[4]林婕.我國(guó)公立醫(yī)院公益性保障機(jī)制研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2010.

[5]黃銳，陳迎春，馮占春，等.我國(guó)公立醫(yī)院利益相關(guān)者研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（8）：581-584.

[6]苗衛(wèi)軍.公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)策略研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2009.

[7]劉松濤，黃琳.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下公立非營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展策略[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（10）：595-596.